DRG 和 DIP 将给医院带来哪些影响？

病理医师

DRG 和 DIP 将给医院带来哪些影响？
原文地址：https://www.zhihu.com/question/498865076

检验医师

笔者发现，近两年，随着DRG/DIP进入2.0时代，智审规则越来越公开化、透明化。医疗机构对于DRG/DIP亏损、医保违规处罚变得越来越沉默。2024年清算，笔者所在地区三级医院支付比较2023年下滑8个百分点，亏损金额几十万到上千万不等（医院亏损面和亏损率在扩大），但是，从医院端看来，大家反应都很平淡，有的院长甚至于说：这不是还有自费么？超支补偿后的亏损自费就挣回来了（也可能是几年管理下来，没有成效无奈躺平-不作为、乱作为，折腾一通还不如不作为）。
第三方数据公司来看，经历过市场头脑发热期（前两年医疗机构上DRG/DIP管理软件、智审软件特别多），市场实践后（用着DRG/DIP、智审软件依然亏损或被局端仍反馈不少违规数据），近期也逐渐冷静下来（裁员降薪、亦或是整个智审规则组、产品组撤销的有之）。
还有不少声音说：“医院亏损已成常态”“每次改革受伤害最深的是一线医务人员（改革绩效到院端就是降工资）”。但笔者不这样认为，不管是DRG/DIP、智审、医保信息化（药品溯源、一码付）。再好的软件也只是“工具”（指望上了工具就解决一切问题有点痴心妄想），用好工具，理解“底层数据逻辑（这也是当前亏损医院更缺失的，人才缺失，无法理顺这个逻辑）”才最重要----医院这个体制很奇怪，很难以市场化形式（多是医院官网流程招聘，35岁以下，类似于体制内的笔试、面试）招聘人才，喜欢自己“螺丝钉”式培养，而不善于去市场挖掘人才，同样也不想以市场价值用人才。
医疗机构看似“无反应”，实则是从粗放经营转向精益管理的必然阶段。然而，这种适应仍面临根本矛盾：
①短期：医院通过信息化、病种优化和成本管控“活下去”（毕竟活下去才能谈“发展”）；
②长期：需推动医疗服务价格改革、DRG/DIP政策动态调整及结余留用政策落地，避免医疗质量滑坡（推诿重症、分解住院）。
当前“平静期”反映了改革进入深水区——医院不再期待政策回调，而是要默默构筑精细化运营能力，等待医保与医疗价值更精准的对齐。
一、医院应对DRG/DIP医保亏损的核心策略

策略方向	具体措施	预期效果
规则掌握与入组优化	• 加强医生DRG/DIP规则、编码知识培训• 提高病案首页填写准确性（医保结算清单的映射也尤为重要）• 确保正确诊断编码和操作填报	减少因入错组导致的支付不足，提高医保结算准确性
费用控制与临床管理	• 推行标准化临床路径（网上热议的医保版临床路径纯粹属于过度迎合）• 降低高值药品和耗材使用比例（优先选用集采，降低抗菌药物使用率）• 缩短平均住院日• 减少不必要的检查项目（检查、检验结果互认）	降低单病例治疗成本，提高病种结余率
沟通申诉与质量提升	• 建立健全医保申诉机制(特病单议、清算异常数据申诉复议-未见相关政策，清算基本局端说了算)• 严格控制院感和并发症（院感、不良事件（跌倒、坠床、压疮）、并发症的发生，延长就医时间，增加就医成本，不可忽视）• 降低患者自付比例（优先使用可报销项目）	争取复杂病例合理补偿，减少质量相关成本，提高患者满意度
绩效改革与信息化	• 将成本控制纳入绩效考核（重点是病种诊疗成本而非人力成本）• 部署DRG/DIP智能管理系统（数据量大光靠人工是不行的，很有必要，富则上，穷则EXCEL闯天下）• 实现病种成本实时监控（发现优势学科、病种，提升CMI值）	转变医疗行为模式，提供数据决策支持，实现精细化管理

二、医院在控费与医疗质量之间的平衡维度

平衡维度	挑战	潜在风险	改进方向
学科发展	大病与小病收益失衡	推诿复杂病例，学科建设受阻	动态平衡院内权重，提高重症支付标准（哪些病种亏也得做）
医疗行为	控费压力下的诊疗决策	该做的检查不做，分解住院	建立质量监控体系，避免不足医疗
患者体验	费用控制与服务满意度	就医体验下降，患者流失	优化流程提效，非核心成本削减
数据治理	博弈性编码与真实价值	医保数据失真，决策基础弱化	强化编码规范，临床真实需求对齐
系统协同	价格调整滞后成本	部分病种结构性亏损	三医联动，补偿机制优化

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检验医师

作者：钟艺 Zoe，世界Top100硕士，多年医学背景，保险界最懂医学的保险人，0资源起步跑通闭环，全国百人团队联合创始人，服务全国。

医院的钱包紧了，医生的思路变了
今天，咱们来聊聊DRG和DIP这两位医保改革的“新朋友”，它们是怎么搅动医疗江湖的，又会给医院带来哪些“新剧情”。
关于DRG的文章可看：


钟钟钟老板：医保改革下，我们何去何从？
钟钟钟老板：医改当下，这些和你有关

DRG和DIP的双剑合璧
先来个简单的科普——DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）和DIP（Disease Information Portal，疾病信息平台）是当前医疗支付改革的核心。

这俩新工具，一个负责把疾病分类打包，另一个负责把这些分类的结果落地执行。怎么执行？简单来说，医院看病不再按项目收费，而是按病种打包收费。

比如你得了个小病，医保局不再逐一算你挂号、验血、吃药这些钱，而是直接打包给医院一笔固定金额。

多花了，医院自己兜着；省下了，医院自己乐着。
说到这里，有人要问了：“那医院会不会越来越抠门，治病都走‘经济实惠风”？
嗯...某种程度上，还真是。

医院的钱包紧了，医生的思路变了


在DRG和DIP的世界里，医院的“生意经”变得更复杂了。
过去是“你花多少，我报多少”，现在是“你花多少，我只给固定那点钱，超了自担，省了自留”。
这种改革下，医院要精打细算，既要保质保量地治病，又不能超支。
于是，医生们的思路也跟着变了。
以前能开的检查、能用的药都给你安排上，现在要三思而后行了。
毕竟，成本超支的风险可不是开玩笑的。
有人说：“那这样，医生的专业性是不是受到限制了？”
这种担忧并非空穴来风，但从另一个角度看，这也倒逼医院提高效率和医疗资源的利用率，防止过度医疗。
医院要转型，适者生存

在DRG和DIP的双重压力下，医院的运作模式必然会发生深刻变化。
就像2023年火遍全网的“某国企业大裁员”事件一样，医院也要“瘦身”——优化资源配置，提高效率，尽量减少不必要的开支。
与其说医院会变得“吝啬”，不如说它们会变得更“精明”。
不过，这也意味着医院在服务上可能会更加标准化。
个性化的医疗方案？对不起，可能要往后稍稍了。
比如你想用某些进口药，医生可能会建议你考虑一下普通的医保内药物，毕竟，省下的钱可以让医院在DRG的考核中更有“胜算”。
患者体验会有啥变化？

对于患者来说，DRG和DIP的实施可能带来两个明显变化：
一是住院时间可能会更短，二是个性化的治疗方案可能减少。
医院为了避免超支，可能会更快地让你出院。
当然，这也要看你的病情而定，毕竟不是所有的疾病都能赶鸭子上架。
另外，如果你追求更高质量的医疗服务，特别是那些不在医保覆盖范围内的进口药物和特效药，可能需要更多自掏腰包，或者通过商业保险来保障。

新形势下的医院生存指南

DRG和DIP给医院带来的影响是显而易见的，但这也是医疗改革的大势所趋。
在这种新形势下，医院要想活得好，必须得适应市场规则，精打细算每一笔开支。
而对于我们普通患者来说，也需要调整心态，更多地了解医疗体系的运作逻辑，选择最适合自己的医疗服务和保险产品。
毕竟，世界那么大，不改变，你就落伍了。
医疗行业也是如此。

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医保局限性

1.医保有保额上限

先梳理一下医保的局限性和政策变化，对我们的一些影响。

老的医保政策，医保有保额上限，上限不会特别高。

像居民的保额可能也就几万到10多万，分不同的地区。

职工医保的话，以重庆为例，大病医疗可能也就50万就封顶了，或者有的地区会更高一点。

医保的局限性相对来说也是比较多的。

比如说我们的就医范围，只能是医保指定的那些医保定点医院。

2.医保的责任范围窄

医保的保险责任范围也是比较窄的。




比如说只能是甲类乙类，医保目录以内的这些药品，或者是治疗手段，才是可以使用和报销的。

3.医保对于个体化的优势

第三个可能是比较有优势的，其实就是在采购方面。

过去医保政策，以前很多医院去做采购的时候，是有很多供应商的。

比如说一个医院可能会有50家，80家等等的供应商可以去选择，要采购什么东西，要采购什么价位的东西。

这个好处就是针对个体化的好处，

比如说针对我自己或者某一个病人，可以去选择材料更好一点的、更贵一点的或者是更好一点的治疗方式。

以这样的一个方式，体现个人对于医疗质量的选择权。

4.医保的人均分配方式

医保的人均分配方式，以前是属于简单粗暴的方式。

它分配的简单逻辑就是，首先国家医保局分配下来1000万的额度，这1000万会按不同的省、不同的市、不同的区去做分配。

然后就排在每个医院，再下放到每一个科室，这个科室就会有一个数据。

往年可能胆结石的病人有100个，这1万块钱会人均分配到这100个人当中去，

给一个平均数，很好去操作也很好去计算。

即便有的老年人的平均医疗费用会高一点，那可以在年轻人身上，把费用降低一点点。

只要年度的科室费用、医院的费用，没有超出给到的额度，那都是合格的。

5.医保的“头重脚轻”

这样的制度下，就会存在一个头重脚轻的问题。

头重脚轻的第一个问题，以时间维度来看，每一年都会存在一个非常奇怪的现象，

一般每一年的第一季度和第二季度，相对来说看病更容易，特别是做一些重大的治疗和手术。

第三个季度相对来说可能会拮据一点点，往往到了第四个季度看病会更加的困难。

有时候就会呈现，可做可不做的手术，或者是一些不太危重的病人，医生会安排这个病人，到明年的时候再去治疗。

这个原因就牵涉到前边的平均分配制度，虽然是平均分配，但是会有一个限度在里边。

只要每一年的核心任务不超年度的保额线，不超过红线就合格。

那前三个季度可能为了冲业绩，或者是真的病人太多了，会出现什么情况呢？

前边几个季度用得很多的话，最后第4个季度，或者是年末两个月的时候，额度捉襟见肘，导致看病非常困难。

从医疗分级上看，也呈现头重脚轻的现象。

三甲医院或者是三级医院，每个地区都是这样的，大部分病人还是会选择比较好的三甲医院或者三级医院，去就医或者住院治疗。

那就会导致这样的上级医院，他的医保额度非常紧张，甚至床位也很紧张。

如果是年末再加上是上级医院，医保额度本来就不太够的情况下，

如果住院很难、治疗很难，更多的人会用另外一个方式去解决，

就是去下级医疗机构，或者一些民营的医保定点医院去看病，这样来解决这个问题。

因为下级的医院，比如说公立二级医院，特别是有的地区所在区域稍微偏一点点，不在市中心，

去的病人很少，这样每一年可能会出现一个问题，年度总保额花不完，那怎么办？

一些民营的医保定点医院，就会更容易去接纳这些病人，给这些病人做治疗做手术。

可能在三级医院，你的住院天数是4~5天一个疾病，你到了二级医院，可能会给你安排到7~10天，甚至更长的一个时间。

只要不超过15天，那都是可以操作的。

6.医保制度下的资源浪费

另一个情况就是，民营医保定点医院，因为他们的病人更少，在过去很多年会出现一个不太好的现象。

会让一些比如说大爷大妈，让他们去这种小一点的民营医保定点医院去住院，并且还包吃。

我看到过更严重的不仅包吃，每一天还有补贴可以拿，有钱可以返的。

其实这样的现象就会导致什么呢？导致医保资源的浪费。

本来医保资源在很多人看来，它是一个人人都可以获得的资源，不是稀缺资源。

人人都能够获得的一个资源，它的资金总量本来也非常有限。

加上我们的老龄化，也就是缴医保的人也越来越少了，在这样一个大背景的前提下，还有浪费。

这个对于更多的人，其实不是一个公平现象。

所以我们才会去采用新的医改政策，DRG/DIP等等的一些考核。

真正让医保在不浪费的情况下，达到一个广覆盖的效果。

而不像过去有很多漏洞，或者是一些技术层面的东西，可以去操作处理。

医保改革带来什么变化？

新的医保政策改革带来的变化是什么？






1.集中带量采购

保额和保险责任的局限性，基本上是没有去做一些变化的，主要是在下面几点。

第一个就是采购，我们的采购方式现在已经变了。

以前供应商很多，药商很多，现在就采用一个方式，集中带量采购。

集中只选一家到两家，以招标的方式找医疗的供应商。

但是前提是要供应商给医院大幅降价，然后医院打批发。

比如说心脏支架，这个也是这两年都很火的一个话题。

1万多的支架，直接变成了一个700块钱的支架，这是好事还是坏事？

我觉得要分两个情况去分析讨论。

价格下来以后，对于整个社会，所有需要医保广覆盖的人群，我觉得是一个好事。

因为我们医保的额度更宽裕了，亏损可能会更少，能让更多的人能够得到相应的治疗。

但是对于另外一部分人，对于一些对医疗质量有高需求的人来讲，就会去考虑一个问题。

不管怎么样的带量采购，不管怎么带量的批发，

1万多的一个东西，再怎么折扣，打到骨折，折到可能0.5折了以后，

质量和治疗效果，会不会也有折扣？

有些人会去思考这样的一个问题，我觉得也是我们未来需要思考的一个问题。

2.病种总费用限额

第二个就是在病种上，也就是DRG落地了以后，就没有像以前医保会去分地域，要求会去分得那么多。

别如每个省给你多少保额，很少去做这样的一个动作了。

DRG的逻辑是以病人为单位，以患者的疾病去细分，怎么细分？

比如说胆结石，它会定一个价格，比如3000块钱。

但是胆结石可能有不同的并发症或者是合并病症，

胆结石里面会再列一个疾病，比如胆结石伴有胆囊炎，这样去细化一个疾病。

细化完了以后，在这个疾病的基础上，然后增加一个药占比，也就是胆结石的3000块钱，会再去细分。

手术材料费等等不能超过多少比例，安排完了以后，最后再打一个总结，胆结石这一项疾病的手术或者治疗的一个总费用。

它有两个部分，一个是医保报销的部分，另一部分就是我们自费的部分。

所以在DRG出来后，是会对商业医疗保险有一定的影响，为什么？

因为不管是自费还是商业保险报销，一个疾病的总费用都不能超过上限。

比如胆结石定的是3000块钱，你自费50块钱，或者是自费2950块钱，你都是可以的。

但是你的总费用还是只能是3000块钱，你不能超，一超费用的话，医生就会被扣钱。

3.人均住院费用下降

我觉得未来人均每一年的住院费用，可能在很长一段时间内，会以一个平行或者是稳步往下走的这样一个趋势。

以 M17.9编码的疾病，膝关节退行性病变的保守治疗为例。

上一年度次均的医疗费用是3000块钱，今年医院再做治疗的时候，

最低和最高的一个费用，只能控制在1500~6000块钱之间。

因为它的平均值是3000块钱，低于3000块钱是可以的，那低于3000块钱后可以干嘛？

可以给你加分，给你鼓励。

但是如果高于3000块钱，不好意思，医保局首先会扣分。

在某些情况下，甚至就直接不给医院支付这笔钱。

如果不给医院支付钱，那医院就会找科室，科室就去找科室的主任，然后可能让主任给病人付钱。

所以DRG/DIP政策并行，未来医保的人均费用慢慢会呈下或者是平行的，最多可能是很轻微的往上涨。

这个制度它的存在就可以干什么？抗医疗通胀。

并且它可以解决之前医保头重脚轻的问题，考虑到更多人的公平利益，我觉得是非常有利的一个政策。

比如说以前有的人要去薅医保的羊毛，要跑到民营医院，想去搞住院什么的。

那现在其实就很难了，因为所有的疾病都做了细化。

把这些细化以后，都有一个限额，超了也不行，没达到这个标准也没有限额。

以前可能给你写个肚子疼，发热，你还可以想办法住院，现在在这个制度下就非常困难了。

所以也解决了一个社会问题，让更多的人享受到了公平性，是我认为它做得非常好的一点。

你需要高质量的医疗吗？

当然还是刚才讲到的一个话题，医保改革下，你自己或者你的家人，是否需要高质量的医疗资源？

来看一个案例好好思考下，一个病人得了肾积水伴肾结石，然后要做治疗，

但是治疗在DRG控费的控制下是14000多，最后的医疗费用跟DRG有200块钱的差距。

几乎都跟DRG是平行的，或者是相同的，为什么单独把这些疾病拿出来展示？

因为这个病人其实伴有三个疾病，第一个主诊断就是肾积水伴肾结石，第二个伴有肾囊肿，还有一个胃间质瘤。

但是这一次就没有办法像以前一样，一次住院给他全部解决掉，或者是转诊科室，换一个科室去解决这个问题。

只要你的住院时长不超15天，都可以解决，但现在不行了，现在非常严格的。

即便是说你这次住院，你有一个主诊断是肾结石和肾积水，还有肾囊肿，是可以同时做手术的，

但是医生为了第二季的考核，他没有办法给你做，为什么？

如果这三个疾病合并治疗，这一次的费用也只能控制在14000多的费用。

这个病人如果要去做肾囊肿的切除术，他的总费用反而会比肾积水伴肾结石会高，总费用是27000多。

所以如果医生要给你做，他就要自己贴钱。

通常现在的做法是，你如果有并发症或者合并症，你只能出院以后，下一次再去办入院，去治疗下一个疾病。

这里延伸出来的一个问题就是，多学科会诊。

如果是一些重大疾病的病人，可能也有很多并发症或者是合并症，那在DRG落地以后要怎么解决？

我觉得也是未来我们要去思考和探讨的问题。

所以最近有很多网络的段子就会讲，医生他可能要去背很多公式，背很多的数据。

因为他会去考虑一个问题，如果两个疾病都有合并，哪个疾病的限额更高？

那我用那个疾病的限额，是不是能够把两个疾病的治疗费用、这么多方法，都包含进去？

医保改革对百万医疗险有影响吗？

我们过去购买的百万医疗，或者是有社保版本的医疗险，在新政策下会受到什么影响？

通俗来讲，一个人买了600万保额的医疗保险，在医改政策下，只要用了医保，他的总费用就只有那么多。

医疗险的保额600万甚至1000万，有没有作用？

其实实际的作用不是特别大。

这里有一组数据，是过去近10年医保人均住院的费用。

可以看出在2022年DRG完全落地以后，我们的数据变化是什么样的。






在过去20年甚至30年，我们的医保人均住院费从来都没有往下走的。

但是我们看一下2022年DRG实施后，已经出现了一个非常微弱的下调了，首次下降。

即便是在2020年，疫情发生以后，住院率降低了，

但是在2020年以后，住院率逐步上升的情况下，人均医保住院费用，还是在下行。

看病难在哪？

讲一下我们日常就医的时候会面临的一些问题，看病难的问题。

看病难的问题有哪些？

比如挂号难，排队很久，入院排队也很久，做手术也很难，等等一系列的问题。






但是我觉得其实看病难，第一个步骤最难的就是我去哪里看病？然后找谁看病？大概看几个科室?

在我们当下的社会和医疗体系下、就医习惯下，我觉得看病难的第一步，是找谁看病？

第二个才是解决挂号难的问题，第三个就是解决问诊时间不足的问题。

医保局限性有药品类的，费用类的，还有地域类的。

DRG能够影响的地方，在中国大陆地区，医保的局限性甲类乙类药，能影响到地方也是中国的大陆地区。

地域拓展以后才能够去完全解决DRG带来的影响，特别是重大疾病以后。

后边还有现金流的问题，其实也是看病贵等等一些问题，

没有钱的情况下，是否可以解决现金流的问题。

出院快这个也是过去我没有关注的问题，现在DRG政策下更严格了，可能15天连续住院的资格也被同时取消掉了。

那出院快的问题为什么会纳入到看病难范畴当中？

因为每个人的病情，有可能都是不一样的，不可能说每个病人的病情都是一样的。

但是住院的时长，有时候就代表了你是否得到了个性化的治疗，还是流水线的治疗。

就是之前提到的是否需要高质量的医疗需求。

接下来就是复诊难，如果一个人得了一个恶性肿瘤，但是术后，三个不同的三甲医院，给出了三个不同的治疗方案，你怎么去选择？

复诊难，第一个难在哪里？

就是要如何去做后续治疗，谁来帮我抉择？谁给我提供更多的复诊资源。

然后第二个难，就是预约，还是非常难。

比如说出院了，第二次要去找专家，继续后续的治疗或者手术等等。

谁来帮忙预约专家，其实还是一个难题，和首诊的时候一样，问题依然存在。

DRG为什么会影响特需/国际部？

公立医院的特需部和国际部，虽然是医院盈利的一个增长点，也是做服务的。

但是在DRG影响下，因为有了集中采购的变化，去采购的时候，不管是普通部还是特需部国际部，

绝大部分采购的内容和类别，都是受集采以及DRG所限制的。

因为它叫人民医院，如果你全部用的都是进口的，可能就不叫人民医院了。

当然了特需部和国际部会有一个跟普通部不同的地方。

因为每一个公立医院，依然还是有可能有1/4或者是1/5的采购比例，可以自由采购，

比如采购更贵的更好的药品，有这样的一个采购权利，但是占比会受限制。

这个限制就是DRG里面讲到的，就是总费用当中的自费部分的总占比，不管是国际部还是普通部，依然会受限制。

在国际部和特需部，能够有更大概率享受到更好的医疗资源，这样去理解就可以了。


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发布于 2024-09-01 14:56

检验医师

近日，某位医生抱怨所在医院的各岗位都出现了不同程度的降薪，本以为这只是个体事件，没想到竟引发了各个地区不少医生的共鸣。



（图源：网络）



（图源：网络）

紧接着，某医学论坛也发出了一个关于医生薪资变化的投票调查，结果显示超过六成的医生都出现了降薪情况。
导致医生降薪的原因包括就诊量下降、医疗系统改革以及医院日益增长的的运营开销等，其中影响占比较大的一个因素是国家为深化医疗体制改革所推出的DRG/DIP医保付费系统。
国家医保局在2021年年底发布的文件指出，截至2025年，全国DRG/DIP医保付费医院普及率需达90％，目前该项制度的推行进入高速阶段，DRG/DIP医保支付方式改革的趋势势不可挡。



（图源：网络）

医生们最关心在这次改革中自己的收入会受到怎样的影响，这也是大家目前议论最多的话题。而与此有关的是，在改革实施时，许多医生对新的医保支付制度（DRG/DIP）缺乏了解，加之医院重视不够等问题频出，部分科室和医院的收入受到较大的影响。
俗话说得好：知己知彼，百战不殆。我们现在“打”的就是一个信息“仗”。那么，DRG/DIP它到底是什么？我们医生应该如何更好地适应医保支付方式改革？今天，小壶和大家一起来聊一聊。
一. DRG / DIP 为何物？

DRG全称为Diagnosis Related Groups，它将诊断相近、花费医疗资源相近的一些疾病放到一个分组，医保按组来集中付费；DIP全称为Diagnosis-Intervention Packet，它按病种分值付费，总体上说就是利用了大数据来精确每个疾病的医保开销。
• DRG 和 DIP 各自的优势何在？

DRG的优势主要体现在管理上，将许多疾病归到一组内，以方便管理，提高医保支付效率，并增强医生主动节约医疗资源的意识。
DIP的优势则主要体现在数据的真实性上，经过大数据的筛选，数据变得真实可信，每项医疗费用的支出与医保付费更加合理化。
• DRG 和 DIP 在临床工作中有哪些差异？

DRG和DIP的差异主要体现在诊断分组标准上，付费偏重也有所不同。
举一个例子，比如：陈先生因慢阻肺入院，但后续又做了胃镜下活检，在DRG分组中“慢阻肺+胃镜下活检”属于诊断与操作不符，那么分组器就会忽视胃镜下活检的操作，该病例还是会分入慢阻肺内科治疗组，这意味着胃镜下活检所产生的费用将由医院自行承担。但是在DIP分组中，陈先生则会被分到“慢阻肺+胃镜下活检”组，胃镜下活检所产生的费用将会由医保负担。



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经过以上对比，DIP似乎更符合一个操作对应一个价格的付费规则，而DRG则会让医院承担多余的费用。医院为了控制费用支出，势必会尽量减少与诊断不相关的操作。若医院以利益为导向，则不利于临床，这也是DIP在我国相较于DRG推进更顺利、接受程度更高的原因
但是从长远发展来看，DRG显然更符合国家深化医疗体制改革的初衷。
究其根本，两者的付费原理是一致的，疾病越复杂，操作越多，医疗资源耗费越多，则医院所获得的支付费用就越高。所以，哪一种制度更加合理，还需要时间来检验。
二. 医保、患者、医院三者携手并进，医生处境尴尬

DRG/DIP虽然在付费分组上有一定区别，但共同目的都是为了促成“医院-医保-患者”三位一体的共赢局面。
在节省医保资源的前提下，提高医生控制医疗支出的主观能动性，减少患者负担，避免过度医疗、资源浪费等情况的发生，同时降低医保系统对过度医疗的监管难度，这使得医生背负了更大的压力。
但我们一定要记住不可本末倒置，毕竟医疗改革的目的是为了引导医生回归临床，而不是以利益为导向。
• 问题初现

在国家的大力推动下，DRG/DIP的推行势在必行，但是目前也带来了一些问题：
① 医生不愿意收病重的患者，因为这类病人往往导致科室入不敷出；
② 由于电子档案的填写更为细化，许多医生尚未适应，出现了分组错误、不能入组等无法正确收费的问题；
③ 为提高医保支付率，部分医生在病案首页进行不实填写；
④ 对于部分患者较少的科室，治疗成本更高，效率更低，非优势科室甚至有可能逐渐边缘化。
• 医保改革究竟为了什么？

对于国家来说，医保改革能最大程度地利用好医疗资源，为民生谋福祉；对于医院来说，医保改革能留住更多财政资本和更多病人；对于患者来说，医保改革能使他们花更少的钱看病。
而我们医生，在三方拉扯中，似乎临床与收入两难全，这也是为何国家要大力推行诊疗的规范化和路径化的原因。
只有当一件事有一个杆秤，任何事都在上面保持平衡的时候，才能使多方利益得到兼顾与平衡，而不是牺牲其中某一方来换取其余几方的前进。
三. 保持本心，静待花开

那么作为医生，想要在紧跟国家医疗体制改革步伐的同时，避免自己的收入受到太大影响，我们就需要做好以下几点。
• 不断提升临床本领

临床技术是医生的核心竞争力，不管外界环境如何变化，只有我们技术够硬，才能适应各项改革的要求，提升临床技能才能真正回归到医疗上。
• 合理控制耗材支出

在同样作用的耗材选择中，选择性价比更优的耗材有利于节省医疗资源，避免过度支出，防止因收治危重病人而带来的过度医疗消耗。
• 加快病床轮换效率

在保证医疗质量的基础上，尽可能加快病床轮转效率，可有效避免科室倒贴钱的情况出现，若其他操作得当，也可实现增收。
• 注意病案首页及手术操作的填写细节

要注意诊断与操作匹配，首要诊断为消耗医疗资源最多的疾病等，填写错误会导致如歧义病例等情况的发生，产生分组错误，医保就无法正确计费。
任何一项改革势必会带来短暂的波动，但从长远来看，都是为了我们建立更健全的医疗体制，从而更好地提升国家的医疗水平。医生们作为其中的核心力量，要不忘初心，勇毅前行。
别叫我医生，请称呼我为精算师！DRG/DIP你真的够了解吗？金币累积排行榜公布，你排第几名？还不抓紧6月的尾巴参与有奖活动！

大力水手

国家基本医疗保险制度建立以来，主要实行按项目付费。项目付费因其简便直接，适应制度初建时期特点，但因其管理较为粗放，易出现过度医疗等缺点，导致医保基金使用绩效不高，影响了群众获得感，亟须加以改革。国家医保局成立之前，一些地方探索疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种分值（DIP）付费等支付方式改革，积累了一些经验。2018年国家医保局成立以来，全面推进DRG/DIP改革，已完成首轮三年试点，101个国家试点地区全部进入实际付费阶段，初步显示出医疗机构内部管理加强、运行机制改变，群众就医便捷性改善、费用负担减轻、满意度提高，医保管理手段加强、基金使用绩效提高等积极效果，正在对中国医改整体格局、医疗医药行业生态产生重大而深远的影响。当然也出现一些苗头性问题。本文侧重分析预期效果。
一、参保人获得感不断增强
以人民健康为中心，是医改的根本出发点。三医领域所有改革都必须服务服从于这一出发点。医保的合法性在于代表参保人员利益，医保支付方式改革成效的核心评价标准必须是参保群众的获益情况，包括当前获益和未来获益，直接获益和间接获益。从101个试点地区试点情况看，普遍产生了群众就医费用负担减轻、便捷性改善、满意度提高的预期效果。
一是就医费用负担减轻。主要表现为患者自负水平普遍得到控制甚至有所下降。如患者自负率改革前后相比，广西降幅13.35%，天津市试点医疗机构下降2.5个百分点，宜昌市下降1.05个百分点。青岛市非试点医疗机构次均费用上涨10.32%，个人负担上涨5.34%；试点医疗机构则分别下降5.12%，11.22%。金华市改革以来已为全市群众就医减负4.1亿元；其中2021年全市次均住院费用为9925元，比2021年下降184元，减轻参保人医疗负担2.4亿元。重庆市患者自负费用降低587元，下降7%。邢台市2021年第一至第三季度按项目付费参保人员平均自付费用为5058元，第四季度按DIP结算的参保人员平均自付费用为4447元，下降611元，下降比例为12%。固原市职工和居民医保次均费用分别降低3%、0.3%，平均报销比例分别提高1.4%和1.5%。
二是就医便捷性改善。主要体现在促进分级诊疗上，而这又是通过DRG/DIP改革特有的设置基础（基层）病种、实行同城同病同价的机制来实现的。基层病种同城同价，使大医院失去收治这类病人的积极性，抑制了大医院的虹吸效应和“大小通吃”现象。如泰州市从970个DRG病组中筛选出了BT25等20个临床路径变异率低、费用稳定、医用耗材关联度高的基础病组作为无差异系数病组。宜昌市DIP付费在核心病种中选择了204组适合二级及以下医疗机构诊治的病种作为基层病种，在不同级别的医疗机构间实现同病同价。厦门市建立基于疾病难度系数和危重程度的调整机制。石嘴山市确定370个基层病种。哈尔滨市在临床路径清晰的常见病、多发病组中设立了23个分级诊疗病组。无锡市设定了25个基础病组，均为权重较低、临床路径明确的常见病、多发病，采取最低档费率，全市同病同价结算。
基础（基层）病种引导医疗服务提供方行为的作用也初步显现。如烟台市八家试点医疗机构同等费率病组入院同比下降9.2%。潍坊市向基层医疗机构多支出1.46亿元。宜昌市2021年DIP清算中，三级医疗机构开展基层病种的结算率为87.41%，二级医疗机构基层病种结算率为101.77%，而一级医疗机构达到了123.83%。无锡市2019年—2021年，三级医疗机构基层病种从11.37%下降到9.85%。文山州三级医疗机构2022年1月—6月收治基层病种294例，同比减少995例，降幅76.5%。
三是就医满意度提高。武汉市的经验表明，群众满意度提高体现在三个方面：首先，医疗负担进一步减轻，参保人员住院费用和住院时长持续下降，有效降低参保患者就医的经济成本和社会成本，群众获得感增强；其次，服务体验进一步提高，基于规范的临床路径管理的DRG付费，在保障参保患者医疗质量安全的同时，减少了过度诊疗和不合理支出，群众就医满意度不断提升；再次，就医均等化进一步体现，DRG付费促成全市医疗机构同病同治同价，在保障群众就医服务可及性的同时，更好地体现了公平性和均等化。综合起来看，支付方式改革对分级诊疗的促进作用，更具有战略性和根本性意义。
二、医保基金使用绩效显著提高
群众健康需求的无限性和服务供给的有限性、资金保障的约束性，是医保必须面对的基本矛盾，经济新常态、人口老龄化更是进一步加剧了这一矛盾。这就要求中国医保必须不断加强管理、创新管理，不断提高有限医保基金的使用绩效，更好满足参保人员的医疗保障需求。试点证明，DRG/DIP改革是有利于医保实现这一目标的。
一是基金可持续性增强。自启动DRG/DIP改革以来，金华市年均医保基金支出增长率控制在6%—8%之间，较改革前的14%大幅下降。西宁市2022年1月—5月试点医疗机构次均住院费用职工和居民同比降低了9.72%、8.62%。邢台市2021年第一至第三季度按项目付费的次均费用为10299元，第四季度按DIP结算的次均费用为8510元，相较于前三个季度费用下降了1789元，下降率为17%。沈阳市建立全市住院总控与目标性总控的“双控管理”机制，住院率逐年下降，付费前住院率29%，2018年、2019年、2020年、2021年分别降至26%、22%、16%、18%。
一些地区基金超支局面得到扭转。如临汾市通过支付方式改革工作的引导，叠加总额管理、分级诊疗、带量采购等管控措施，2020年城乡居民医保基金累计结存7342万元，2021年增加到2.17亿元，一举改变了该市过去两年城乡居民医保基金收不抵支的局面；2021年全市22家试点医疗机构DRG统筹基金支出为10.83亿元，对比上年同期统筹基金支出减少1.51亿元，例均费用降低1001.61元。武汉市2021年全市均费增长率同比下降6.32%，三级医疗机构下降9.15%，医保基金也改变了过去收不抵支的被动局面。
二是基金结算率整体提升。以前受基金总额不足影响，一些医疗机构可分配到的医保基金预算额度小于机构实际发生额度，于是年底产生了所谓的“医保欠费”，医疗机构由于医保总额用完推诿医保病人、拒收医保病人的现象也时有发生。支付方式改革后，原来大量浪费、过度使用的基金节省出来，基金结算率大幅提升，一些地区基金预算不足的局面明显改观，极大缓和了医保患三方矛盾。2021年武汉市住院统筹基金支付率为94.6%，较2019年提高1.6个百分点；武汉市第一医院更是从2019年的85%提高到2021年的近98%。
三是医保引导作用明显加强。除前面提到的引导分级诊疗，医保的引导作用还体现在引导适宜医疗技术、药品耗材合理使用等方面，主要通过“结余留用”机制引导价值医疗。宜昌市将DIP最终决算支付金额及实际记账金额的差值作为医疗机构“结余留用”奖励，促进医疗机构以收入为中心向以成本为中心转变，回归价值医疗本质；落实集采结余留用政策，集采结余通过DIP留给医疗机构。
引导作用需要激励约束机制来保证，而激励约束又是以完善对医疗机构的评价考核机制为基础的。如湖北省医保局出台政策明确七大类31个指标，引导医疗机构完善绩效考核。无锡市制定DRG专项考核办法，从综合管理、医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量、医疗行为、结算清单数据质量、患者满意度等七个维度对DRG付费医疗机构进行专项考核，与年终清算挂钩，建立激励约束机制。宜昌市建立贯穿数据管理、预算管理、目录管理、病例评审、监督管理、绩效考核全过程的配套管理制度。厦门市建立DIP付费监测指标体系和预警风险沟通机制，每月将全市DIP运行情况横向纵向进行服务行为分析，让医疗机构心中有数。
四是医保管理能力增强。首先是专业能力提升。目前中国DRG/DIP改革已成为重要的行政行为，不再限于单纯的学术研究，也不是小范围试点试验，必须迅速提高职能部门履职能力。晋中市提出“试点不做旁观者，改革不丢主导权”，在组建本地专家库的同时，强化医保部门的职能作用，从领导到工作人员加强学习，增强对DIP的了解掌握。其次是管理手段丰富。DRG/DIP特有的分组、系数、权重、费率等调节机制，极大丰富了医保部门管理维度。沈阳市利用权重调整机制，引导鼓励三级医疗机构收治重症复杂手术、控制轻症。辽源市建立系数管理机制，为每个病种单独设立医疗机构等级系数，对13个病种实行分值系数调节，既尊重历史事实又体现公平公开。淮安市建立加成浮动系数机制，应对低标入院、分解住院、诊断升级。云南省医保局组织150余名临床专家开展DRG付费测算，权重谈判，建立多方参与、相互协商、公平公正的谈判机制，上调96个权重，下调135个权重，谈判后整体权重由358.38万降至349.78万，降幅2.4%。
三、医疗机构内部运行机制改变
医疗领域最大的特点在于信息不对称，医疗服务供方具有服务支配权。建立医保制度的目的，不仅在于通过大数法则分散参保人罹患大病时的费用负担风险；更在于建立管理和约束机制，面对相对强势的医疗服务机构和医药产业部门，最大限度增强参保人员话语权，实现参保人利益最大化。普遍认为，目前中国医改的难点和焦点在于供给侧改革，重点又在于改变占主导地位的公立医疗机构运行机制，建立现代医院管理制度，逐渐淡化逐利动机回归公益性，同时改变粗放式扩张式发展路径，加强内部管理，实现高质量发展。试点证明，DRG/DIP改革有利于促进医疗机构的这一改变。
一是医疗水平提升。主要体现在CMI提高上。如临汾市2021年启动实际付费，22家试点医疗机构整体CMI值从1.09提升至1.15，时间消耗指数和费用消耗指数分别从1.00降到0.94，从1.04降到0.92。武汉市2021年全市162家试点医疗机构CMI为1.1992，较2020年提高12.39%。新疆和兵团试点医疗机构CMI值从0.9201提升至1.1739。在促进重点学科发展方面，哈尔滨市依据资源消耗结构合理性、疾病诊治难易程度和医改政策导向等因素，在重点学科及疑难手术病组中设立了57个重点激励病组，通过专家论证谈判，确定付费费率及支付方案，引导试点医疗机构集中自身优势学科，兼顾学科成长与分级诊疗机制。
二是规范诊疗行为。首先是规范了病案管理。病案管理规范化既是医疗机构主管部门的要求，也是医院精细化管理的需要，但长期以来进展不够理想。DRG/DIP付费极大促进了这一进程。重庆市医科大学附属第二医院配合DRG支付方式改革，全面提升病案质量，加强成本管理，调整运营模式，病案合格率达99.64%，优秀病案首页提升至98.52%。其次是更重视临床路径管理。重庆市医科大学附属第二医院以临床路径为抓手强化成本管控，将临床路径建设纳入科室目标考核，将原本纳入临床路径管理病例数占总出院人数（覆盖率）从30%提高到50%。玉溪市人民医院积极推进临床路径管理，规范医师诊疗行为，2022年出院病历入径率达83.57%。
三是改革医疗机构运行机制。在DRG/DIP为医疗质量和医院管理提供了科学、可相互比较的分类方法改革引导下，进一步引导医疗机构控制成本、调整收治病种结构，开展精细化管理。吉林省医保部门认为，DRG适用于绩效管理和成本控制的特点被医疗机构成功“解锁”。厦门市医保部门介绍，医疗机构对DIP付费非常支持，普遍认为至少有两大利好：在促进医院加强内部管理的同时，促进医院收治疑难病患者、提高医技水平。无锡市人民医院认为，DRG综合考虑疾病诊断、手术治疗操作和个体特征，将临床诊疗过程相似、医疗资源消耗相近的病例分为一个DRG组病组，权重、CMI、时间消耗指数等指标为治疗方式性价比在不同科室之间提供了横向可比性，给医院学科建设提供了新思路。
不仅如此，DRG/DIP还改变了以往医务人员收入与收费项目挂钩，由科室单独核算的薪酬分配方式。重庆市医科大学附属第二医院引入DRG总权重或CMI值等关键性指标进行绩效薪酬分配，提高了精细化管理水平。佛山市第一人民医院变被动管理为主动参与，成立由院长亲自抓的医保管理委员会，重新修订院内绩效考评机制，通过入组率、CMI、费用消耗率、时间消耗率等指标，纵横对比，考核科室工作客观清晰有力。六盘水市人民医院依托DRG管理工具的三个维度（医疗服务、医疗效率、医疗安全）、六个指标（DRG组数、RW总权重、CMI病例组合指数、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率），在临床科室建立健全了“优劳多得、优绩优酬”的科学评价体系，绩效向临床一线及风险高、技术难度大的科室和岗位倾斜，大幅提升了医务人员参与改革工作的积极性；2021年，医院职工人均收入增幅8.1%，切实调动了医务人员积极性。
四是经济上受益。主要通过“结余留用、超支分担”的管理机制实现。2020年，无锡市城镇职工、城乡居民医保分别有14家、7家医疗机构结余，结余留用金额1.74亿元、1524万元，医保支付率同比提高5.72个和8.56个百分点；2021年分别有17家、14家医疗机构结余，结余留用金额2.24亿元，医保支付率同比提高2.12个和12.73个百分点。2021年，杭州市试点医疗机构结余留用3.54亿元。同年，武汉市619个病组有医疗机构存在节余留用，涉及155家医疗机构，节余留用金额最多的医疗机构盈余855万元。重庆市付费医疗机构总体基金补偿比从95.07%提升至130.62%，总体收入补偿比从98.17%提升至111.4%。宜昌市2021年6月—11月，医保统筹基金结算率100.87%。
从具体医疗机构看，玉溪市人民医院基于DRG支付结果开展绩效考核奖惩，与2017年改革前相比，2021年平均住院日下降0.51天，药占比下降8.17%，耗占比下降3.97%，住院次均费用下降16.2%，但医疗服务收入上升6.9%。佛山市第一人民医院近三年合计结余1亿余元，较“医保支付定额时代”明显改观。
四、医药创新发展得到支持
医药产业是重要的朝阳产业，在很多地方都是支柱产业，不仅影响着人民群众的健康水平，而且还直接影响我国的国际竞争力。长期以来，我国高端药品、高值医用耗材、高端医疗仪器设备等大量依靠进口，提升医药产业创新发展能力和国际竞争力刻不容缓。医保同时依赖医疗服务和医药耗材生产两大供方，这两个供方之间是既竞争又依存关系。从竞争关系看，医保预算额度一定的情况下，医疗服务和药品耗材所获医保预算表现为此消彼长的关系；从依存关系看，药耗使用和医生诊疗行为相互依存，且诊疗行为占主导地位。
医保支付方式改革应兼顾两个供方利益，保证两个供方的反应符合改革方向和目的。近年来，中国医改聚焦医药领域力度较大，尤其是药品流通领域改革，如两票制、集中招标采购、国家谈判等，一定程度上净化了行业生态，取得了较好的成效。如今，DRG/DIP改革正在全方位、全过程、全环节地触动两个供方利益，影响其行为。除了前面分析的对医疗机构收益和管理等方面的影响，改革对医疗、医药领域的创新发展也具有积极的促进作用。
一是支持新技术使用。主要通过权重、系数、费率等设置引导来实现。如临汾市开展梯级高倍率设置，保证新技术不因DRG付费受抑制，缓解推诿重症病人。淮南市建立评价与争议处理机制，2021年通过专家审核评议，大病单议29份，补偿医疗机构共计43万元；危急重症补偿132份，补偿医疗机构309万元。
二是促进中医药发展。如广东省中西医并重推进DRG/DIP支付方式改革取得实效，实行中医与西医病种同病同治同价。河南省组织专家遴选出20种中医优势病种，探索中西医同病同效同价。固原市确定25种中医优势病种，给予病种分值系数加成的倾斜政策。石嘴山市确定30种中医优势病种，在等级系数上给予加成。攀枝花市将外痔病、肛肠病（混合痔病）、骨折病、异位妊娠病属未破损期等九个传统中医药治疗的病种按照疗效对应DRG病组等值付费。
作者 | 黄华波 国家医保局医药服务管理司
来源 | 中国医疗保险

继续前进

在大数据与信息技术快速发展时代，DIP 管理更便捷，对医疗质量影响相对更小 ；DRG 对费用控制效果可能更优，但对质量影响相对更大。
2020年7月12日，在国家医疗保障局支持下，首都医科大学国家医疗保障研究院举办了“基于大数据的病种分值付费（DIP）专家论坛”，论坛通过网络向社会同步播放，引来数十万的点赞和几千条评论。在评论区，常出现的问题就是疾病诊断分组付费（DRG）和大数据的病种分值付费（big data diagnosis-intervention packet，DIP）的差异是什么？这其实也是国内众多研究者、医保决策者、医院管理者的疑问。

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DRG/DIP定义

DRG定义：

DRG 分组采用病例组合（Case-mix）思想，其分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。而且，DRG 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG 内的病例临床过程相似，资源消耗相近。
为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其他它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

DIP定义：

DIP 是以大数据技术拓展病种分组分析方法，利用全量数据客观还原临床病种变化的现实，对数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组，挖掘数据内涵来认识病种组合与医疗成本的客观规律，建立疾病与治疗量化标准，确定基于随机均值的定价机制、医保支付方式与基金监管模式，而且 DIP 的内涵突出了治疗干预（intervention）。两种支付方式的主要差异体现为分组规则和分组效能、对医院的潜在影响 , 以及对监管的影响。

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分组规则和分组效能
分组规则包括 3 个方面：
（1）适用对象
无论是 DRG还是 DIP，当前应用对象都是住院患者。
（2）分组原理和数量
DRG 基于诊断、服务和资源耗费水平，明确主要疾病诊断大类，结合服务分成内科组、外科组和操作组，形成全国层面统一的基干诊断分组（ADRG）共 367 组。DRG 国内的分组数量一般不超过 1000 种。DRG 的分组核心是服务同质和费用同质，可能会出现不同诊断病例归为同一组的现象。
而 DIP 则是基于诊断和不同治疗模式构建分组，能充分反映同一疾病不同治疗模式的应用。虽最后同样表现为服务同质，但不会出现不同疾病同一分组的情况。DIP 分组数量一般超过 1 万组，如广州 DIP 支付改革的分组数量约为 1.2 万个。
（3）专家作用：
DRG 分组主要基于临床专家意见，会有专家主观偏移和专科偏移。DIP 分组则基于国际通用的诊断编码和手术编码，直接通过计算机系统构建分组，更为客观、快捷。分组效能取决于分组数量和分组规则，与 DIP 相比，DRG 组数更少，其组内同质性相对较弱，组间异质性相对较强。这种分组效能差异，也会影响到后续医疗服务行为改变。
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对医院潜在影响
DRG 与 DIP 对于医院的影响大多是类似的，包括 ：
（1）激励改变。
即支付改革后，医院从价格改变者成为价格接受者，其行为激励会从收益最大化激励转成成本最小化激励，立足于降低费用。
（2）服务改变与质量改变。
即成本最小化激励下，医院医生可能会挑选低价服务，反过来会影响医疗服务质量。
（3）编码高套、分解住院、推诿病人、服务转移等。
DIP 与 DRG 对于医院的影响差异表疾病诊断分组与大数据病种分组比较现为 ：DIP 分组更多考虑不同治疗方式，并给出不一样的支付标准，不鼓励医院医生在同等诊断下选择不适宜的低价服务，因此理论上更能保证服务质量，DIP可能更适合新技术发展。正因为 DIP 有不同治疗方式分组及支付标准，且其便捷的分组模式更新容易，故医院不会因为使用新技术而影响其收益；但DIP 的组间差异相对更小，故其潜在的编码高套可能更为严重。

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对监管的影响
监管中判断服务异常与否的基础是诊断分组。DIP 保证了每一组病例的诊断同质，故病例异常值的界定相对直接 ；DRG 并不能保证同组病例的诊断同质，故基于同组病例的异常界定难度更大。从这个维度看，DIP 更适合医保监管体系，监管效能可能更高。
与 DRG 相比，DIP 组数更多，其费用控制效果相对较差，故有学者认为 DIP 是预付制的低级版本，DRG 则是高级版本，但这个结论未必适合当前的中国。在大数据与信息技术快速发展时代，DIP 管理更便捷，对医疗质量影响相对更小，与监管体系契合度更高 ；DRG 对费用控制效果可能更优，但对质量影响相对更大。更关键的是，在总额预算基础上推行的 DIP支付，其医疗服务合理性及医疗服务质量相对更佳，更容易受到患者及决策者的关注。