DRG/DIP 设定医保支付「天花板」，医院和患者迎来哪些改变？如何看待这一政策的实施？

乔帮主

近日，国家医保局启动《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。

何为DRG/DIP支付方式？《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“管用高效”的医保支付机制如何建立？DRG/DIP支付方式向全国推开之后，对医院、医保患者以及医药产业会产生什么影响？

原文地址：https://www.zhihu.com/question/503006987

继续前进

前面，我们已经讨论了DRG/DIP改革带来的挑战。这篇内容，我们通过“三要三不要”​，继续讨论在这背景下，普通人如何更专业地应用商业保险，实现与医保的有效契合。

✅ 三要
一、 ​要盯紧“社保外交接区”​：
重点保DRG/DIP不包的三大刚需：
1. ​天价抗癌药/疗法​——如120万一针的CAR-T疗法；
2. ​高价检查/设备​——如PET-CT一次7000元起，多数DRG病组不直接包含；
3. ​特需病房​——大病时安静休养刚需，国内普通病房的热闹景象大家都能自行脑补。
二、 ​要学会“混搭出奇迹”​：
不是一步到位顶配高端医疗买不起，只是产品混搭更有性价比。而且，通过不同品类保险产品的专业搭配来满足和完善保障需求，本身就是保险配置应有的专业要求。
下面就医疗费用的解决方案上，介绍两个混搭版本：
· ​基础版：百万医疗险（年缴几百元保几百万）+ 特药险或当地惠民保（年缴几十元含CAR-T等特药）；
· ​进阶版：上述组合 + 重疾险（确认属保险责任即给付对应保额，弥补收入损失）。
我们用案例来说明这样做的好处。
案例：深圳张女士乳腺癌治疗总花费80万，医保统筹报销35万，百万医疗险报42万，重疾险赔付50万，35+42+50-80=47元，不仅看病没给家庭带来严重的经济负担，还能用这剩下的47万，支撑后续的康养和帮补家庭开支。
三、 ​​要落实动态调整策略：
DRG/DIP都会根据改革实践，动态调整病组价格。所以，配置商保要重点关注：
· 是否扩展“日间手术报销”，如白内障、痔疮手术；
· 是否新增“创新疗法“等专项保障，如细胞免疫治疗。
❌ 三不要
​不要只选“0免赔”：​
0免赔产品通常年缴保费贵2-3倍，且高频的就医理赔记录影响后续投保；
​不要忽视“续保品质”：
医疗支付改革的方向既然不是兜底一切开支，那么商保能不能续保就是最现实的需求；
​不要迷信“大公司”​：
中小保司更灵活的专项针对性险种可能更贴合DRG的互补需求，且定价上也相对有优势。
​最后，关于DRG/DIP的讨论就暂告结束啦，最后再总结一下：DRG/DIP就像给医疗体系装上“红绿灯”，让乱收费的“堵车”变少了，但想走“快速通道”还得靠商业保险这个“ETC”。
普通人只要掌握“医保打地基、商保盖高楼”的策略，就能在医改大潮中守住钱袋子。送给大家一句结语：相信专业服务，DRG/DIP时代看病也能“不差钱”。

继续前进

编者按：
2024年7月17日，国家医疗保障局办公室印发了《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）。强调用好特例单议机制，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。小编整理了要点内容，谨供参考。
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一、做好2.0版分组落地执行工作

1. 2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。
2. 用好特例单议机制。特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5%以内。探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。
二、提升医保基金结算清算水平

1. 原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。
2. 医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
3. 各地医保部门可向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。
4. 今年9月底前各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金（含居民医保大病保险等）开展全面清理，维护定点医药机构合法权益。
三、加强医保医疗改革协同

鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据和医疗数据共享共通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。
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队长是我

影响就是医院要精打细算，从而导致医生精打细算，好处是不会再开一堆检查项目。
坏处是，为了控费，选择的治疗方式偏向保守。
甚至患者想自费选择更好的药品、医疗器械或者手术方式，在DRG控费下，这都是不行的！
<hr/>下面就详细说说，DRG改革的原因及影响。

DRG改革后的区别，可以用以下的图来概括。




为什么要进行改革


DRG医保支付方式，最早于1976年由美国耶鲁大学研究提出，1983年在美国正式开始实行，采用了4年的时间逐步推行，目前已经是实践40+年的医保支付方法。
美国实行DRG的原因很简单，医保基金出现偿付危机，甚至面临破产。



图片来源：中国医药创新协会

反观中国社保医疗基金的现状，也是压力很大。



图片来源：国家医疗保障局

国家医疗保障局就提到过，我国卫生总费用年均增长率高达14.36%，远超同期GDP增速，这会给个人、企业、政府带来沉重负担。

同时，我国的医疗基金采用的是现收现付制（打工人交的社保钱不是给以后的自己发生疾病时用的，而是给当时发生疾病的人们用的）。
随着少子化和老龄化的趋势，未来看病的人增多，交社保的人减少，医疗基金的余额也不容乐观。

可以说，为了让更多人能享受到基础的医疗服务，为了能让以后的我们也能享受到医保报销，于是，DRG改革出现，去控制增长过快的医疗费用。


改革后对看病有哪些影响


控制费用，那医生就不会肆意开一堆检查，导致过度医疗了。
如今，每个医生都要充当“会计”，一不留神可能自己的工资就得打折了。

这事有好也有坏，有些医院的考核十分严格，要求“每一个疾病分组都不允许亏损”，甚至通报批评、内部排名，导致医生不得不择期手术、处方外转……



图片来源：解放日报



图片来源：百度搜索

不收复杂病人，不稳定健康状态出院，外购药变多……这些是实际就医过程中，我们可能遇到的问题。
还有就是治疗手段和用药，以前我们能有几种治疗方案选择，可以选择价格贵一点的，先进的器械或手术方式，也可以选择保守治疗。
但现在，只要是通过医保卡挂号，走医保报销的情况，限额就导致没有那么多可选择的余地。

假如我们想自费，采用见效更快、恢复更好的治疗方式可以吗？
不行，只要是医保挂号，就受限于DRG/DIP的报销规则，想自己花钱也是不行的。除非完全不走医保报销。
同时，在药物方面，以前总会听说“以药养医”，药品价格虚高。
现在，国家也采用统一集采的方式，防止医疗费用过度支出，减少药品定价混乱的局面。


不过，统一集采的一般是符合标准的仿制药。


统一集采的仿制药的确价优，且质量有一定保障。但同时，医生开药和我们用药的选择权也变小了，若是想用原研药，只能外购。
例如，小明对医院某个牌子的药品副作用明显，吃完头晕想吐，想要换个牌子，那只能通过自费外购的方式。

其实在美国，DRG改革后，也出现过医院专注于治疗能够从DRG获利的病人；不稳定健康状态出院的情况变多；医院将部分任务和治疗过程转嫁给不受DRG付费体系限制的医疗机构（例如私立医院）等。



图片来源：中国医药创新协会

后续美国也想了很多办法，例如：

为科学确定费率标准，借助工资指数及地区生活成本指数来弥合不同地区因为劳动力成本以及生活成本差异造成的医疗成本差异；
建立专门评估机构与审查机构。在保证医疗服务可及性的同时，使医院能够得到合理补偿；
为弥补DRG付费制度的不足，近年来还先后实施了HAC、VBP及HRRP等一系列计划，对服务质量高的医院进行奖励，对服务质量低的医院进行惩罚……

可以看到，每个国家医疗改革的影响都会有利弊，得在实行的过程中，不断根据遇到的问题优化调整，平衡好患者、医生、医院和医药公司间的利益。

如何拥有更多就医选择权


总的来说，DRG/DIP改革，会使我们就医的选择权变少，由于限额，我们可能无法选择一些先进的药物和治疗方案。
以及在某些情况下，我们外购药的费用，提前出院在家康复的时间和看护费用会增多。
极端一点，会出现不被接收，不必要的向上转诊情况。

想要解决这些问题，拥有一个商业医疗险很有必要。

目前的商业医疗险，很多都是可以选择无社保版（无需通过社保，也可报销100%），可以不受DRG限额的影响。
报销不分医保内还是医保外的清单，报销比例100%，报销上限可以到200万，甚至更高。
如果想要去特需部、国际部、私立医院，甚至海外就医，都可以选择。



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价格从每年几百到上万都有，具体可以根据每个人的需求和预算，个性化定制~
拥有一份商业医疗保险的价值，在于就医时，给了更多选择的机会和底气。
<hr/>我是诗奕，真诚分享、靠谱分析的长期主义者。

进一步了解保险：
保险在理财中的作用
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卡卡

DRG/DIP是不是听起来很陌生，不知道是啥？
我第一次上公司组织的医保相关赔训，提到DRG/DIP也是一头雾水；后来才知道这是国家医保局在2021年推行的新的“医保支付机制”。


只要你是医保身份就医，它就会跟你息息相关,而且影响挺大的。
医保局推行DRG/DIP新的医保支付方式，是希望通过提高诊疗技术，提高病案质量管理,
在保证医疗服务质量的前提下，避免过度医疗，降低患者医疗开支，降低医保基金透支速度。
是不是感觉挺不错的，但是实际又是怎样的呢？
先简单了解DRG的支付模式原理吧
DRG的医保支付模式，简单来说，就是把病种分组，统一规定了每组病种的标准费用，标准费用是固定不变的，是由医保和患者按规定比例给付。
也就是“一口价包干”，每个病都明码标价，超过标准费用，医院就要自行承担，甚至有惩罚；低于标准的费用，有结余，但是可能会影响明年的额度。
举个例子，某类疾病医保额度是10000元/人，如果实际花费了11000元，那么超出的1000元，就得由医院来承担；如果只花了9000元，结余了1000元，医保可能会认为这类疾病可能只需要9千元就能治好。
医院不是慈善机构，做不到盈利，至少不会让自己倒贴钱，所谓上有政策，下有对策。
DRG收费前，医保是按项目收费，医生开出的项目，医保照单全收，医院很滋润。
而实行DRG后，宣告了“医生点餐，医保买单”时代的结束，医生在给患者看病时就会“精打细算”，先算账，再治病，严格控制治疗成本，要不然就会入不敷出。
给患者诊疗，不管是药物、设备和器材，能用便宜的，绝不会用贵的，这体验能好吗？
即便你有消费能力，想选择更昂贵的药物或者治疗技术，但在DRG下，这类消费需求很难得到满足；因为医院一旦超支了，多收的钱可能要加量罚回去；医院会给你开个外购处方，让你自行去药店买；有些医院，还对病人挑肥拣瘦，危重的病患拒收。
以往会过度医疗，在DRG模式下，有些医院可能会走向另一个极端，医疗供给严重不足。
当然，DRG收费模式对常见疾病或者轻症病人是有益的，但是对不常见的，危重疾病患者是不利的，因为情况越复杂，越严重的病人，需要的医疗资源就更多，而医院却无能为力。
走医保，就会有DRG限制，毕竟医保的不足，是无法让每个人实现看病自由。要想得到更好的治疗和服务，要么自费，要么启用无社保约束的商业医疗险，比如中高端医疗险！

队长是我

近日，一条关于医保DRG/DIP付费方式改革的短消息在网上引发热议。消息称，某科室在半年不到的时间内，因为抢救急重症患者，导致DIP付费亏损近10万元，这些钱都要由医务人员承担。消息还透露了医生们对于医保DRG/DIP付费方式改革的恐惧、焦虑、无奈和压力。

那么，临床科室和临床医生面对DRG/DIP，为什么会有如此大的压力？应该怎么看？怎么办？