198期，医保DRG/DIP改革来了！普通人看病会更贵吗？如何用商业保险应对？

非诚勿扰孟非

Sam哥说保险
第198期分享





前言
  2025年，医保支付方式迎来重大变革——DRG/DIP改革全面铺开！这项改革被称为“医保界的大地震”，不仅改变了医院的收费模式，也深刻影响了普通人的就医体验和费用负担。
那么，DRG/DIP到底是什么？它会让看病更贵还是更便宜？普通人又该如何用商业保险来应对？今天，我们就来详细解读这场医保改革的方方面面！





一、DRG/DIP是什么？为什么国家要推行？



1. DRG/DIP的定义

• DRG（疾病诊断相关分组）：根据患者的疾病诊断、治疗方式、年龄等因素，将病例分为不同组别，每组设定固定支付标准。例如，治疗肺炎的费用被“打包”为8000元，无论实际花费多少，医保都按这个标准支付。
  
• DIP（按病种分值付费）：在DRG基础上进一步细化，根据病种的复杂度和资源消耗设定分值，医保按分值支付。
  

2. 改革目的

• 控费：传统“按项目付费”模式容易导致过度医疗，DRG/DIP通过“打包付费”激励医院控制成本，减少不必要的检查和治疗。
  
• 提效：推动医院优化服务流程，提升医疗资源利用效率，缩短住院时间。
  
• 透明：患者可以更清晰地了解医疗费用，减少“看病贵”的焦虑。
  

<hr/>二、DRG/DIP对普通人有什么影响？

1. 积极影响

• 费用下降：部分疾病的住院费用显著降低。例如，试点地区住院次均费用下降超千元，患者个人负担普遍减少10%-15%。
  
• 就医体验提升：医院为控制成本，优化服务流程，患者可能享受到更高效的诊疗服务。
  

2. 潜在风险

• 治疗选择受限：医院可能为控制成本，减少使用高价药、进口药或创新疗法。例如，CAR-T疗法等高价治疗可能更难在院内获得。
  
• 门诊和外购药费用增加：部分费用从住院转向门诊或院外购药，患者自付压力可能加大。
  
• 复杂疾病治疗不足：DRG/DIP按固定标准支付，复杂病例可能面临治疗不充分的风险。
  

三、医保目录中甲乙丙类药品的报销比例

根据国家医保政策，医保药品目录分为甲、乙、丙三类（注：目前官方目录未设“丁类”，可能为用户笔误或地方性分类），具体报销规则如下：

• 甲类药品：
  

• 报销比例100%：临床必需、疗效确切且价格较低的药品，全额纳入医保报销范围，按当地医保比例报销（如职工医保报销80%-90%）。
  
• 特点：由国家统一制定目录，地方不得调整。
  

<li data-pid="nlYzVEne">乙类药品：

• 自付比例+报销：需个人先自付10%-30%（具体比例由地方规定），剩余部分按医保比例报销。例如，某乙类药费用1000元，自付10%后，剩余900元按80%报销，最终个人承担280元。
  
  
• 特点：多为疗效较好但价格较高的药品，各省可调整不超过国家目录的15%。
  

<li data-pid="FxpitiIE">丙类药品：

• 完全自费：包括保健品、进口药、高价创新药等，医保不报销。
  

注：这里涉及到一个原研药与仿制药的概念，因为集采的原因，大部分原研药都是需要进口的丙类药品，而仿制药才是甲类或乙类药品，关于原研药与仿制药药效的区别，这里就不做过多赘述，大家可以自行去查或者私下问我。





<hr/>四、如何用商业保险应对DRG/DIP改革？



DRG/DIP改革催生了医保外的医疗需求，商业保险成为重要补充。以下是应对策略：
1. 选择覆盖医保外费用的医疗险

• 百万医疗险：覆盖住院费用，但需注意免赔额（通常1万元）和医保配套使用限制。
  
• 中端医疗险：扩展至门诊、特需部、国际部及外购药，适合追求更高医疗品质的人群。例如，众安保险的“尊享e生2025版”覆盖102家民营医院和312种特药。
  
• 高端医疗险：覆盖全球医疗资源，包括私立医院和高端疗法（如CAR-T），适合高净值人群。
  

2. 关注创新药和外购药保障

• 外购药责任：选择包含外购特药责任的医疗险，如CAR-T疗法、靶向药等。
  
• 创新药覆盖：部分产品已纳入高值创新药（如PD-1抑制剂），确保治疗选择不受限。
  

3. 优化产品设计，降低自付压力

• 低免赔额：选择免赔额较低（如0元或1元）的产品，提升小额医疗费用报销比例。
  
• 带病体可保：针对慢性病或既往症人群，选择免健康告知或放宽核保条件的产品。
  

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五、总结与建议

DRG/DIP改革在控费和提升效率方面成效显著，但也带来治疗选择受限、外购药费用增加等挑战。普通人可通过配置商业医疗险（如百万医疗、中端医疗）弥补医保外费用，重点关注外购药、创新药保障及低免赔额产品。
行动建议：

• 根据自身需求（如门诊、外购药、高端医疗）选择合适的商业医疗险。
  
• 关注产品升级动态，优先选择覆盖创新药和外购药责任的产品。
  
• 利用家庭投保优惠，降低保费成本，提升保障性价比。
  

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