2025医保DRG改革全面落地，普通人以后就医怎么办？

青草

2025年，关于医保改革的话题，一直备受大家关心，比如：
前段时间，进口药退出公立医院，就曾一度冲上热搜；
又比如2025年底，医保DRG改革将全面落地等。
每一条都和我们以后看病就医息息相关，
有些客户朋友就问，
医保DRG改革后，以后看病报销是不是更少了？
想要用原研药、进口药，还有什么途径可以报销这些费用？
今天和大家一起聊聊医改话题，
对我们以后看病有哪些影响，怎么可以减少自身医药费支出？
01

什么是医保DRG改革？

我们都知道医保结算，一般会涉及到以下三方：
医保基金、医院和患者。
没有改革前，都是按项目付费，
医院花了多少，医保基金就按比例报销，医院花得越多，能报销就越多。
但医保DRG改革后，则变成按病种付费，
同一种疾病，按病组DRG和病种DIP被预先“估价”，
然后，医保部门会统一给出一个【打包价】，根据打包价向医院支付费用。


这样一来，
如果医院实际给患者治疗的费用＞打包价，那么超出部分由医院自行承担；
如果治疗费＜打包价，那么剩余部分则是医院的盈利。
所以医保DRG改革，其实就是改变了医保基金向医院付费的逻辑和方式。
举个例子来说：
W先生因为肺炎需要住院治疗，假设肺炎的【DRG打包价】为1万元，
如果W先生最终治疗费=1万元，那么医院不赚不亏；
如果W先生最终治疗费=1.5万元，那么医院亏损5000元；
如果W先生最终治疗费=0.5万元，那么医院赚了5000元。


02

医保DRG有哪些影响？

虽然说医保DRG改革初衷，是想解决医保基金不足、降低患者就医压力等问题，
但只要是改革，它就是把双刃剑。
对我们普通人来说，有积极的影响：
1、看病价格更加透明了
医保DRG支付模式下，每个病种多少钱，都已经是规定好的，
以后住院看病，我们都能做到心中有数，不会担心被【坑】。
2、不必要的检查、治疗会减少
医保DRG改革后，医院以前开的检查、治疗和药费等，都从收入变成了运营成本，
个别医院也不会像以前一样，为了多薅医保的羊毛，
随便给大家开一堆没有必要的检查或者治疗。
而是会保证治疗效果的基础上，考虑这些费用会不会【超标】，自己会不会亏损。
不必要的费用少了，我们总的费用自然也就降低。
比如重庆某医院实行 DRG 支付方式改革后，医院均次费用降低了 2110 元，
平均药品耗材费用降低了 956 元，共节约医保基金 1.1 亿元。
但医保DRG改革，确实也存在以下一些问题：
1、自费的外购药品和医疗器械变多
为了控制成本，一些价格更贵一点的药品或医疗器械，
比如特效药、进口药、原研药，可能就不在采集范围。
比如第十批医保集采，虽然入选产品数量最多、降价幅度最大，药品价格最低，
但也有个显著特点，就是原研药没有一个中标。


公立医院开不出原研药，即使开得出来，医保DRG支付制度下，医院控费也比较严格。


虽然仿制药和原研药，有人说【生物等效】，
但部分患者依然感觉到两者的差异，想要买到这些药，大概率只能自掏腰包了。


2、复杂病情看病可能变难
为了避免亏本不超过“打包价”，医院可能会“挑选”病人，
比如多收治年轻、治疗成本低、利润高的病例。
像一些症状复杂，无法一时确定是什么疾病，医院可能会先采取基础对症治疗，
但因无法确定具体病组，许多检查费用未被医保覆盖，需自费支付。
3、住院时间受限
为了降低成本，一些医院可能会缩短患者的住院时间，
比如要求病人在住院15天左右就出院，然后重新办理住院手续。
对于需要更多时间观察或者治疗的患者来说，可能会影响治疗的连续性和病情恢复。




03

普通人未来看病该怎么办？

那作为普通人，面对这种可能的趋势，我们又能做什么？
医保还是要参加，
虽然说住院改革会有可能出现一些问题，但起码有医保在，
至少日常小病小痛，都能满足大家基本看病需求。
如果想要降低自费，可以适当补充一些商业医疗险，提高【就医自由度】，
在挑选产品这一块，可以重点关注以下几种情况：
1、购买百万医疗险，可以重点关注院外购药/器械
目前的百万医疗险，主流产品仅外购的癌症特药可以报销，
作为未来最大的医疗风险，这个保障其实已经很不错了。
但在全新的医保基金政策下，如果能尽量扩展外购责任更好，
这样以后一些小病自费的概率，也就更低一些。
目前蓝医保好医好药版、众安尊享e生2025版，
已经将外购药械纳入赔付范围，且不限清单。
如果担心医保DRG改革影响的朋友，可以重点关注此类产品。


不过百万医疗险通常有1万免赔额，通常小病小痛住院，也比较难达到，
未超过免赔额的小额住院和日常门诊的费用，可以用小额医疗险来覆盖。
这样就可以做到比较全面了。
2、有预算，可以考虑中高端医疗险
中高端医疗险，基本都可以报销公立医院特需部、国际部，指定私立医院等费用，
如果以无社保身份投保，就不依赖社保报销，从而绕开医保DRG限制，
选择真正适合自己的治疗方案、药物，同时就医舒适度也比较高。
但中高端医疗险，通常费用比百万医疗险更贵一些，
更适合预算较多，追求就医体验感、就医服务等朋友。
具体产品，可以点这里了解。
3、配置好重疾险
和医疗险实报实销不一样，重疾险是确诊且符合理赔条件，即可获得一笔赔偿金，
这笔钱怎么用，完全自己说了算。
不受医保DRG影响！
这样一来，我们就可以用重疾险保额来支付自费项目，弥补医疗险无法报销的缺口。
不过像小病小痛，比如阑尾炎住院这些，通常达不到理赔门槛，
所以建议和医疗险一起搭配使用，效果更好。
04

写在最后

任何的改革，虽然在初期都会面临阵痛，
但我们也不必过于焦虑，因为在医改漫漫征程中，
以上说的一些问题，也会逐渐得到改善。
如果你确实想尽早摆脱医保改革带来的影响，
适当补充一些商业保险，就得到很好的解决。
不同人群需求不一样，适合的产品也不尽相同，
建议咨询专业人士后再投保，避免重复购买！
你对医保DRG改革有什么看法？欢迎文末分享！
<hr/>写在最后：   我是奶爸保，专业的保险测评机构，为您提供：保险咨询-投保-理赔-保单管理等服务。  
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