检验科：无质控品的实验室怎么评价实验质量？

大v

导语
实事求是的说，目前现状，我国部分基层实验室，确实不具备每天做质控的条件。而具有批长度的质控管理方案，使用于有质控物，但是频次达不到按天做的要求。那么连质控都没有的实验室如何解决实验质量的问题？随之实验室结果互认的不断推行，开展室内质控或是室间质评已成为一个最基础的要求了，那么实际工作中是否有可以替代的方案去解决这个问题？

临床检验质量管理替代方案

卫生行业标准WS/T 415—2024《无室间质量评价时的临床检验质量评价》规定了无室间质量评价时临床检验质量评价方法，本标准适用于当无室间质量评价或现有室间质量评价不适用的临床检验项目。

1.分割样品比对
分割样品通常的做法是将样品分为多份，由不同的实验室对样品进行检测。
一般情况下，分割样品只能评价不同实验室检验结果的一致性，所以参考实验室要选择至少参与卫生部室间质评达标，有条件的就选择达到ISO15189认可或更高级的认可实验室。
定量项目：要保证分割样品的均匀性和稳定性满足要求。采用比对的实验室宜优先选择使用相同检测系统的实验室或使用配套检测系统的上一级医疗机构实验室或同级医疗机构的实验室。分割样品是最常见的实验室间比对方法。通常在少数实验室间进行，其用途包含识别偶然误差和系统误差，验证纠正措施是否有效。除分发到各实验室的样品外，还需要预留足够的样品，以便在不同实验室间结果出现偏差时，由其他实验室进行检测。分割样品程序应每半年执行1次，每次检测至少5份患者样品（浓度应覆盖测量范围），定量项目5份样品中至少4份样品结果的百分差值或绝对差值在规定的范围（允许总误差）之内，认为比对结果可接受。允许总误差可以根据生物学变异或当前质量水平或由实验室自行制定。
表1    定量检验项目结果比对应用示例



定性项目：定性检验项目替代评价方法也可以采用分割样品将样品分为多份，由已获实验室认可并使用相同检测系统的实验室或使用配套检测系统的上一级医疗机构实验室或同级医疗机构的实验室对样品进行检测。
分割样品程序应每半年执行1次，定性项目5份样品应包括高中低不同浓度的阳性和阴性，至少4份样品的结果一致，可认为比对结果是可接受的。

如果分割样品较多的情况可采用Kappa统计量。



观测到的一致性=（实验室A和实验室B均为阴性结果数量+实验室A和实验室B均为阳性结果数量）/ 总的结果数量机会一致性=（实验室A阴性结果的比例）X（实验室B阴性结果的比例）+（实验室A阳性结果比例）x（实验室B阳性结果比例） Kappa =（观测到的一致性-机会一致性）/（1-机会一致性）
表2    实验室A和B对于29份分割样品实验室间检验结果比对计算Kappa统计量的应用示例


使用表格中的数据（并乘以百分数0.01）：
观测到的一致性=（9+14）/29=0.793 机会一致性=（0.483×0.345）+（0.517×0.655）=0.505 因此，Kappa =（0.793-0.505）/（1-0.505）=0.58 在这一样本量的条件下，Kappa=0.58表明实验室间不具备高度一致性。

2.利用质控品室内质量控制数据的实验室间比对
若多个实验室共用同一批号的质控品，可将报告结果组织一个实验室间比对计划。由该计划的数据获得统计资料，用来确定实验室间同一方法组的偏倚。
如果偏倚小于允许偏倚则认为比对结果可接受。

这个方法如果由厂商发起，对于基层实验室还是比较照顾的，为什么呢？基层实验室面临的问题就是，没有条件，大部分是经济不支持，没办法完成质控，标本量少之又少，肯定不能因为标本量少，就对实验结果不负责。如果小实验室和当地一些较大的实验室使用同一个厂商提供的同批次的校准品、试剂、底物等。同一个厂商的产品，由厂商发起，通过定期（月度）的常规样本数据比对，通过计算报告结果的阳性率、平均数、SD、CV、结果分布等不同维度参数的差异，大体可以判断该实验室整体结果的质量水平。



3.来自临床相关研究的患者样品的分析
临床相关性研究就是选择某个检验项目，对一批标本中某个检验项目进行检测，然后应用统计方法推导结论：该检验项目与疾病的相关性。通过检测上述临床相关研究已知的患者样品，也可以评估该检验项目的检验程序是否满足性能要求。



4.对患者数据百分位数（中位数）进行实验室间比对
本方法的前提是检验程序稳定时，一组患者样品的检测结果百分位数（中位数）也会保持相对恒定。本方法特别适用于样品量较大的检验项目之间不同实验室患者数据百分位数（中位数）的实验室间比对。实验室间患者样品的检测结果百分位数（中位数）之差小于允许偏倚则认为比对结果可接受。观察整体结果分布水平，之前笔者遇到一次SCC整体分布水平突变，整体升高50%的样子，然后换系统复查发现SCC结果全阳性的现象。原文《案例！如何正确认识鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）及临床意义。》本方法数据还是要多，越多越可靠，数据少对中位数计算影响波动较大，适合样本量大，但是没有相关质控的项目，比如肾素活性这个项目，本身没有质控品，大多是三方实验室开展，通过各个实验室数据的平行比较，可以起到实验质量的评估作用。

5.具有互换性参考物质、正确度验证质控品和生产厂家不同批号的校准品的分析
应检测至少2个浓度水平的参考物质，对每种参考物质进行至少10次重复检测。记录或计算参考物质定值（c）和定值的标准不确定度（μ），上述参考物质一般会给出定值和标准不确定度或扩展不确定度及包含因子，将扩展不确定度除以包含因子可得标准不确定度。
计算各检测值的均值（m）和标准差（s），按下列公式计算偏倚（b）及其标准差（Sb）：


偏倚的统计学显著性检验可用简化的t检验，若偏倚的绝对值|b| ＞ 2Sb，则认为存在显著偏倚。一般情况下，若|b|小于或接近实验室规定的偏倚，认为该检验程序正确度可接受；若出现|b| ＞2Sb的情况，提示检验程序存在显著偏倚，但认为此偏倚在临床上可接受。若|b|大于实验室规定的偏倚，且大于2Sb，提示检验程序正确度不可接受；若|b|大于实验室规定偏倚，但小于2Sb，提示检验程序精密度不足或所选参考物质不确定度太大，应分析原因，酌情考虑重新实验。
本方法是借用比对实验室的具有互换性的参考物质、正确度验证质控品和生产厂家不同批号的校准品，进行至少两个浓度水平的检测，通过计算绝对值偏倚，与偏倚的2Sb进行比较。

6.其它方法
结果的重新评价验证方法：形态学分析、电泳图谱、色谱图等检验，可以通过结果的重新评价方式进行人员比对。即由其他专业人员对解释性结果进行重新评价。对于进行形态学分析，也可以将之前的载玻片或电子图像作为未知样品重新进行分析。
替代性微生物验证方法：减毒株或者形态学上相似的微生物可替代高危微生物进行实验室间比对。
来自临床相关研究的患者样品的分析：临床相关性研究就是选择某个检验项目，对一批标本中某个检验项目进行检测，然后应用统计方法推导结论：该检验项目与疾病的相关性。通过检测上述临床相关研究已知的患者样品，也可以评估该检验项目的检验程序是否满足性能要求。
来自细胞或组织库中材料的分析：用来自细胞或组织库中已知的样品的检测结果，可评价该实验室某个检验项目检验程序的性能是否满足要求。

结语
质控管理水平是衡量实验室报告质量水平的权威指标，实验室的质控不能保证，那么做出的结果可信度大打折扣，质控管理水平越差发出错误的报告概率越高。

何况不做质控？因此，有条件的实验室相信没有老师不愿意做质控。那么基于现实情况，我们之前介绍过具有批长度的质控管理办法，可以减少做的频次，通过精细化管理，达到适当的质控频次，起到质量评价的目的。原文《检验科：如果不懂这些，质控图形同虚设！》

但是，对于确无法完成质控的科室，该标准给出的5种方案，尤其第2种方案，如果能被厂商或者当地权威部门采纳，合理使用，是给基层实验室提供了一次质量提升的机会！对于厂商也是给自家产品对应的客户提供实验质量的保证。

参考文献
1.尚红主编.全国临床检验操作操作规范（第四版）
2.CNAS-CL02:2023 医学实验室质量和能力认可准则
3. WS/T 415—2024无室间质量评价时的临床检验质量评价

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