贾伟平：2型糖尿病慢性并发症的筛查

检验医师

为了更好地规范针对糖尿病的诊疗行为，最大程度地确保糖尿病的防治能够在临床证据的基础上更安全、更有效和更经济地进行，中华医学会糖尿病学分会于2014年再次修订《中国2型糖尿病防治指南》。该指南将成为指导我国糖尿病防治的临床实践的重要纲领性文件。指南规范了2型糖尿病患者慢性并发症筛査的相关内容。
　　2型糖尿病患者常合并一种或多种代谢紊乱，如肥胖症、高血压、血脂异常。伴随着血糖、血压、血脂等水平的升高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险将显著增加。因此，2型糖尿病在控制血糖的同时还需要进行包括降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等的综合治疗策略。此外，2型糖尿病患者普遍存在数年隐性糖尿病时期，在诊断糖尿病时已有相当比例患者存在1种或多种慢性并发症。因此，对于初诊患者，需要全面评估糖尿病的病情及并发症情况，流程见图1。

　　糖尿病微血管病变、周围神经病变和下肢血管病变的筛查方法及推荐的筛查频度介绍如下：
　　1. 糖尿病视网膜病变
　　2型糖尿病患者在糖尿病诊断时有较高的视网膜病变风险。因此，在糖尿病确诊后应尽快进行全面的眼科检查，其中眼底观察指标有微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等。
　　无糖尿病视网膜病变患者推荐1~2年行1次检査；轻度病变患者每年检査1次，重度病变患者3~6个月检査1次。
　　2. 糖尿病肾脏病变
　　在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变的筛査，包括血肌酐、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR)。 最基本的检査是尿常规，观察有无尿蛋白。该方法有助于发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿。通过检测血肌酐可以估算肾小球滤过率和评价慢性肾脏疾病的分期情况。
　　检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定晨尿或随机尿中UACR，UACR结果异常者，则应在3个月内重复检测以明确诊断。如3次UACR中有2次升高（男性 2.5 mg/mmol；女性 3.5 mg/mmol），在排除感染等其他因素后，可诊断为微量或大量白蛋白尿。24h之内运动、感染、心力衰竭、显著高 血糖及显著高血压均可使尿白蛋白排泄增多。
　　3. 糖尿病周围神经病变
　　确诊糖尿病后至少每年筛査1 次糖尿病周围神经病变。对于糖尿病病程较长，或合并有眼底、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3~6个月进行1次复査。
　　糖尿病神经病变的筛査，依靠体格检査（如10g尼龙丝+音叉等）或神经肌电图检査来诊断。
　　4. 糖尿病下肢血管病变
　　下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分。糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。
　　对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛査。伴有LEAD发病危险因素（即合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛査1次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检査及评估。具体筛査路径见图2。

　　在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生、发展是糖尿病二级预防和三级预防的目标，也是降低糖尿病致残率和病死率并改善患者生存质量的重要措施。这些实施均依赖于积极开展糖尿病慢性并发症筛査