DRG医改之后对我们有多少影响？

病理医师

昨天有朋友意外骨折，很多医院都拒绝收治她，难道就医更难了吗？

原文地址：https://www.zhihu.com/question/12354063979

检验医师

医改，是一场关乎每个人生命质量的变革。
它悄然改变着我们的看病流程、药品价格、医保报销政策……甚至重新定义“看病”这件事。
为了让大家全面地了解医改，深蓝保策划了【直面医改】系列专题，把我们所知道的关于医改的所有信息、事实、建议，客观地呈现给你。
为此，我们采访了亲历医改的医生、就医受到影响的病人和家属、保险行业的资深专家等，希望从各个角度去了解医改，一起去寻求对普通人有效的应对策略。
本期是我们系列专题的第 6 期内容，今天我们想探讨的问题是：普通人看病买药，正在面临哪些困境？
为了听到患者和家属们最真实的声音，在 2 个月前，我们发布了一份调研问卷，很惊喜地征集到了近百份回复。




谢谢每位积极参与问卷的朋友，我们也从中筛选出了最具代表性的几位来连线，也在此特别感谢 4 位抽出时间，接受我们的采访。

• 张先生：类风湿性关节炎慢病患者，曾长期服用原研药，在尝试仿制药后，感觉到病情无法控制
  
• 九九（化名）：上海私立医院康复科医技人员，认为在医保 DRG 控费之下，长期治疗人群（尤其是老年人）的治疗方案会受到较大影响
  
• 肖女士：经常带家里的老人看病住院，感觉就医流程变得简单了，费用也有所降低，看到了医保改革积极的一面
  
• 于先生：糖尿病家族史，父亲服用降糖药已经十多年了，经历了从最开始的医院开药，到后来找在日本的亲戚买药的过程
  

本期主要内容：
1、慢病患者：仿制药吃了一盒多，就感觉病情明显加重，控制不住赶紧换了
2、康复科人员：医生、患者和医保局，三方开始对立了，有一种对抗情绪
3、带老人看病的家属：以前医生都要求照高价的 CT，现在反而只开便宜的 B 超
4、糖尿病家族史人群：父亲服药十多年了，信不过仿制药，宁愿找人在国外买药


张先生：我是患有类风湿性关节炎的慢病患者，以前去医院拿原研药，医保可以报销百分之七八十，大大减轻了我的负担。但现在因为集采药这个事情，医院里只有国产的仿制药，如果想买原研药的话，我只能自费到外面药店去买，医保报销不了。
深蓝保：医生有解释说为什么买不到吗？
张先生：医生就直接说：“医院里没有这个药了。”
一般医院里有一个单独的慢病药房嘛，我们以前都在那个慢病药房里面拿药，但现在慢病药房里面没有了，门诊上面也没有，就是只要是医院里面能报销的途径，都买不到这个药了。
深蓝保：现在每个月自费买药，大概要花多少？
张先生：我这个病是多种药物联合治疗，最主要的原研药是来氟米特，每个月要服用 4 盒。如果在医院里拿药的话，价格会比较便宜，每盒是 40 多块钱，一个月就是接近 200 块，然后再用医保报销一下，我自己的负担就很小了。
但现在只能去外面的药店买，价格就比较高了，一盒要 60-70 块钱，每个月差不多自费两百多。除了来氟米特之外，也有其他的药，这些药在医院一直都拿不到，所以也都是自己买的，有时候还要联合服用中药。
深蓝保：每个月自费买药，对你来说负担大吗？
张先生：因为我本身身体有疾病，还造成了残疾，所以挣点钱就很难，加上家庭条件也很差，所以这几百块钱，对于我来说就是很重的负担了。
原本医保能报销一大半的话，其实还是很好的，本身病人也是弱势群体，但现在国家的好政策也享受不到了。
深蓝保：有试过价格便宜的仿制药吗？效果如何？
张先生：我有试过啊，吃它那个替代的药，医生说这个药它也是这个名字，然后还便宜，我就开了两盒。我这个慢性关节炎的症状主要就是关节疼、关节肿胀变形，但仿制药吃了一盒多，我就感觉病情明显加重，控制不住，赶紧换了。
“仿制药没效果，原研药没得买”，在连线中，我们能明显感受到张先生的焦虑。因为这不是一次两次的零星支出，而是长年累月压在他身上的重担。
在访谈最后，他也反复向我们强调，希望能让更多人了解到看病就医的现状，让大家一起重视起来，尽快找到解决的方法。


九九（化名）：我是上海一家私立医院的康复科医技，目前在上海的话，DRG 还没有大规模地推出来，市中心的几个区域已经全部开始改革了，包括康复类的，但是郊区的一些地区还没有完全开始，但肯定后面是要全面推行的。
深蓝保：作为医护人员，对医保改革是什么看法？
九九：感受上肯定是没有那么好的了，受到的限制和管控是越来越多了。
正常的逻辑，应该是医生为了患者，然后医保局也为了患者，对吧？但现在有点像是医生、医保局和患者，三方开始对立了，我感觉是有这样一种对抗情绪在里面的。
因为现在是以控费的名义，去限制患者的一些药品或者治疗手段，即使医生想开药也没办法。但家属可能就不清楚这些情况，他们会觉得是医生的问题，然后三方就会有一些矛盾。
深蓝保：医保DRG对于私立医院的康复科，目前有什么影响？
九九：在改革之后，康复类每天的医保报销额度大概是在一千八九的样子，如果超过的话，可能就不能报销了（但也许有次数或者天数限制，不同项目限制也不一样，以医院实际报销为准）。从康复科的角度来说，不到两千的额度肯定是不够的，因为一些康复类的病人，他们的病程是会很长很长，它不像临床类的手术，可能几天就能出院了。一旦转到下级康复医院之后，这个病程就会非常漫长，比如脑卒中后遗症这个病，快的话也得三个月到半年，慢的话可能就 3 年甚至 6、7 年。如果是这种情况，医保基金肯定是不会允许支撑这么久的。
我认为医保它的改革方向偏向于“有价值的医疗”，我打个比方啊，金额不用深究：
假如这个病人刚发病，那医保愿意给 ta 报 80 万去治疗，如果说 ta 治好了，那医保会觉得这个钱花得值，但如果是第一年花 50 万，第二年花 40 万，第三年 30 万……一直都没有好转，那医保可能就不太愿意支出这笔费用了。
深蓝保：如果医保后续不能报销的话，是需要病人自费吗？
九九：这个其实就看家属自己本身的意愿了，如果说愿意的话，那可以走一些自费的渠道，那如果说 ta 不愿意，可能就会相对的减少一些项目的支出。
比如说原来我做 10 个治疗项目，然后后面有 6 个项目医保不报了，只报销 4 个，那如果家属愿意的话，可以自费那 6 个项目，如果不愿意的话，那就只开 4 个项目继续治疗。
对医保基金来说，一下子砍掉好几个项目之后，它的负担也会大大减轻。
深蓝保：对于原研药和仿制药的争议，你怎么看呢？
九九：当时我其实还挺震惊的，因为那个阿司匹林肠溶片就 3 分钱一片，一盒药 3 块钱，它的价格已经赶上我平时买的那种小瓶子维生素 c 了。虽然说这件事情可能利好老百姓，但大部分人的观念是“便宜没好货”，毕竟就算全掺成面粉，那也不止 3 分钱，所以我是不太认可这个的，因为它太便宜了。
我觉得这真的就是一个恶性循环，因为研发一个原研药需要投入非常大的成本，全都去做仿制药了，没有人愿意进入这个行业了，那原研药从哪来呢？一味地降低利润，其实不利于药品行业的发展。
再一点，中国的仿制药它可能更看重成分，至于它到底这个效果能达到原研药的百分之多少，是没有经过实验去验证的，毕竟它连说明书都是复制粘贴的。
看到这里，大家可能会觉得不论是对于老百姓还是医生来说，医保改革都弊大于利，但它真正想解决的核心问题，其实还是医保基金被滥用、被贪腐的问题，帮老百姓把费用降下来。
虽然改革的出发点是好的，但却往往伴随着疼痛，落在我们普通人身上，就成为了看病就医时的难关，在这个过程中，也许我们还需要经历一段很长的阵痛期……


肖女士：我是经常带家里人去看病的，所以比较清楚这一块。就在上个月吧，有天晚上 8 点左右，我家老人突然觉得上腹比较痛，我赶紧带去三甲医院看急诊，发现流程好像不太一样了。
深蓝保：那这次看病具体有哪些变化？
肖女士：这次去急诊，医生先安排去抽血，排查是不是急性胰腺炎，然后又做了心脏这块的检查，可能急诊医生认为这两块是比较要紧的。排查过后，发现这两项都没什么问题，他就说：“你们回去吧，明天再来看个消化科。”
我们当时就觉得有点奇怪，就问：“怎么不照个 CT 看看呢？”得到的回答是说我们没有照 CT 的指征。我就觉得这个还蛮奇怪的，因为以前去看病，不用我们说什么，都会马上给开个 CT 的。
肖女士：第二天我们就去挂了消化科的号，然后这边也是说不开 CT，如果要开就得全自费，如果还想走医保的话，那就得一项一项检查。我们首先是照了 B 超，排查出不是胆结石，然后是做胃镜，发现有一点溃疡，可能就是这个引起的，然后就按照胃病去治疗了。
所以我会觉得这次的诊断方式好像完全不一样了，以前可能是一来就上大招，但现在是一层层地给它筛选下来，比如按最紧急、最便宜的方式去排除。
深蓝保：看病的开销和之前相比，有更低吗？
肖女士：整体的一个治疗费用是有在控制的，最开始急诊大概三四百块钱，第二天 B 超、全麻胃镜还有开的一些胃药，加起来大概一千多，医保还报销了一半左右。重庆人都有一种锚定心理，因为之前重庆的医保是不报门诊的，现在都多少能报一些，我们还觉得挺好的。（笑）
肖女士：关于医院开不了进口药这个问题，我感觉我们这边还好呢，因为这次开了一个治疗胃溃疡的药，一共 14 天的疗程，价格在 400 多块，应该是目前市面上最贵的了。因为我有在网上去搜，普通的也就五六十块，也是 14 天的疗程。
所以我是觉得，如果它要完全地控制药价的话，那其实完全可以开这些便宜的，这样看的话，重庆的医院还是能开出贵价药品的。当然这个也许和地域有比较大关系，因为重庆这边医保门诊的报销比例不高，所以即使开贵一些的药，医保出的钱也不多，那就开得了。
深蓝保：作为病人家属，你对医保DRG改革有什么看法？
肖女士：其实我的体验下来，看病流程简化了，花费也在降低，整体这个趋势是挺好的。
唯一有点担心的就是对商业保险的影响，因为我自己和家人都有投保一些商业保险，那如果因为 DRG 这个事情，造成我的商保报销不了的情况，那就会很麻烦。所以我也希望未来的保险产品能针对医保改革，也进行一些改进吧，或者让医保和商保能够衔接得更好。
在采访中，肖女士言语轻快地向我们描述了她和家人的就医体验。值得欣慰的是，我们似乎看到了医改积极的另一面，不仅省去了一些繁琐的检查项目，减少了不必要的开支，同时也能在医院里买到贵价的原研药。随着医改的进行，相信也会惠及更多不同的人群。


于先生：我们家是有糖尿病家族史，我的奶奶、父亲，包括姑姑，都是糖尿病患者。我父亲是十多年的糖尿病史，最开始是吃二甲双胍，然后换成拜唐苹，这些都有试过。
深蓝保：药品集采过后，是怎么买降糖药的？
于先生：现在我父亲是自费去购买降糖药了，然后因为我姑姑是在日本，有时候也会给我爸带原研药。自费的话就是药房的价格了，比在医院买更贵，但没办法。
深蓝保：为什么宁愿自费多出一些钱，去外面买进口药？
于先生：因为我好多同学都是药科大学毕业的，他们也有从事医药类相关的工作，用他们的话来说，仿制药跟原研药的效果肯定是有差别的，毕竟它们的成本就摆在那，在生产过程中的每个步骤都会有细微的差别，那这些细微差别汇总到一起，最后就会造成效果不一样，比如无菌处理、药物纯度控制等等。
所以虽然我父亲在医院也可以买国产的降糖药，但确实对于这一块比较担忧，宁愿自己多花钱图个安心和健康。
也和大多数朋友一样，于先生对仿制药充满了担忧。其实老百姓并不是多么抵制仿制药，毕竟它价格便宜，可以减轻很多人的负担。但是，买不到原研药，自己和家人没得选，这才是我们最头疼的。归根结底，大家诟病的还是药械选择权的问题。


医保改革，是时代给我们出的新命题，没有人能置之度外。
然而在一千个人眼中，就有一千个哈姆雷特，如何看待医保改革，老百姓、医院、或者医保局，三方都有着不同的角度，作为普通人，我们只有越全面地了解它，才能越充分地做好准备。
征集了这么多份问卷，我们也发现虽然都在实施医改，但每个地区具体的医保政策，也有很大区别，所以也想提醒大家，多多关注本地的医改变化。

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