基因检测乱象频现！乳腺癌患者必看的避坑指南！

莺歌燕舞

基因检测是非常重要的伴随诊断，与患者的预后、治疗方式息息相关。最近几年乳腺癌新出的一些药物，比如今年马上要在国内上市的卡帕赛替尼、伊那利塞等，均需进行基因检测来判断是否可用。
随着基因检测的普及和重要性的提升，乳腺癌患者进行基因检测的样本量也在不断攀升。但基因检测的种类繁多，大多数群友并不能很好的分清各种基因检测的区别，也不明白自己该做哪个。
最近很多的患者在院内或院外被推荐无用的基因检测，浪费金钱不说，反而引起恐慌惹了一身臊。本篇文章针对早期及晚期阶段的基因检测做一个归纳和介绍，帮助大家了解自己真正所需的项目，避免无用检测。

早期篇
早期乳腺癌常见的基因检测类型主要分为遗传基因检测、复发风险类基因检测、他莫昔芬代谢基因检测和 MRD检测这几类，一般情况下，早期患者不需要做晚期的基因检测，晚期患者也不需要进行早期的检测项目。接下来我们分别介绍。

1
遗传基因检测
代表项目：BRCA1/2检测、遗传基因检测套餐
适合人群：1、所有乳腺癌患者；2、突变患者的家属
检测意义：1、手术方式指导；2、用药方案指导；3、家属遗传患癌风险判断；4、再次患癌风险判断及对应处理
检测类型：血液或咽拭子

一部分患者的乳腺癌是因遗传基因突变引发的，遗传基因是先天性的遗传病，遗传自父母，也有一半的概率遗传给子女，从出生那一刻起就已注定。
有些乳腺癌患者说她没有家族史，不可能有遗传突变，这种观念是错误的。没有家族史也有可能存在遗传基因变异，只是家里人可能携带致病基因，但未发病而已。
美国临床肿瘤学会、肿瘤外科学会以及各大指南建议已确诊的乳腺癌患者及确认基因突变的患者家属进行遗传基因检测，以指导后续治疗、随访、家族管理等方案。
遗传基因检测一般分为三种：
1、BRCA1/2 遗传基因检测，适合无家族史的普通乳腺癌患者。
2、乳腺/卵巢遗传基因检测，包含 BRCA1/2在内的数十个基因，适合有乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌家族史的患者，或双侧乳腺癌、乳腺/卵巢双原发癌等患者。
3、全癌种遗传基因检测，包含所有遗传易感基因，适合有其他癌症家族史的患者。
这里需注意的有两点：第一，BRCA1/2的检测需包含大片段重排突变类型，否则可能会漏诊。有不少患者在医院检测无突变后，在后续测出大片段重排突变。
第二，对于有乳腺/卵巢家族史的患者，仅检测 BRCA1/2是不够的，有很大概率是除 BRCA1/2外的其他与乳腺/卵巢相关的基因变异，比如 PALB2等，这些基因也具有高外显率。
国内很多医生并不会根据你的病史情况为你推荐合适的基因检测项目，不能说是坑，只能说对这一块的知识是缺乏的。

2
复发风险类基因检测
代表项目：21基因检测、70基因检测
适合人群：早期内分泌型乳腺癌
检测意义：判断是否使用化疗，是否使用瑞波西利强化
检测类型：肿瘤切片
早期内分泌型乳腺癌患者会面临是否化疗，以及是否进行瑞波西利强化治疗的困境，复发风险类基因检测通过对患者肿瘤基因的定量分析，预测肿瘤的复发风险及化疗、瑞波西利的获益性，帮助患者制定方案，判断是否需要相应治疗。
本类型检测只适合于1期或2期的中低危内分泌型乳腺癌患者，有三不做：中高危确定要化疗（要用瑞波西利）的不做，低危确定不化疗（不用瑞波西利）的不做，三阴/HER2型的不做。
但实际上本类检测被滥用严重，不符合条件的患者也被推荐很多，浪费了不少金钱。
复发风险类基因检测主要包括 21基因检测和 70基因检测，这也是目前有前瞻性数据、指南上首推的基因检测产品，其他的一些产品暂无前瞻性数据，不推荐检测。
21基因检测目前无进口原研版本，国内均为国产仿制版，而且检测公司众多，检测水平和质量也是层次不齐，但是价格较便宜。70基因检测为进口原研产品，价格昂贵，有条件当为首选。

3
他莫昔芬代谢基因检测
适合人群：使用他莫昔芬治疗的患者
检测意义：检测对他莫昔芬的代谢能力，判断是否适用他莫昔芬
检测类型：血液
中国人有一半的人群因为 CYP2D6基因的多态性而导致对他莫昔芬的代谢不太好，在多项回顾性研究中发现，存在 CYP2D6弱代谢的患者使用他莫昔芬更容易耐药，复发率更高，原理可能是此类人群将他莫昔芬在体内转化为吲哚昔芬的能力较弱，而后者是抗癌的关键。
如果目前正在服用或计划服用他莫昔芬的患者，可以考虑进行 CYP2D6多态性基因检测，以指导后续用药。
上述是“考虑”，而不是“必须”，是因为前瞻性数据的缺乏。目前，相关前瞻性三期临床试验正在进行中，以进一步验证存在 CYP2D6弱代谢型的患者中，他莫昔芬的疗效究竟如何。

4
MRD检测
适合人群：早期高危乳腺癌
检测意义：判断复发风险，定制化复查项目和治疗方案
检测类型：肿瘤切片+血液
MRD检测即微小残留病灶检测，主要是针对病灶已完整切除或处于 CR状态的患者，通过 ctdna技术来检测体内癌残留的可能性。
其原理是先检测患者肿瘤切片组织的特有突变，然后再根据乳腺癌常见突变基因，两者结合综合制定个性化探针。通过多次的 ctdna检测，持续进行随访监测，若出现阳性结果，则后续出现复发转移概率很高，而阴性者复发转移率较低。在目前的临床试验数据中，MRD检测可提前于 CT、核磁等影像学检查半年以上发现复发迹象。


目前，MRD检测尚未大规模应用于临床，而且价格较贵，仅建议经济条件良好的高危患者进行检测。
最近几年，MRD检测不断取得新的临床证据，对早期高危乳腺癌患者的随访监测也在临床实验阶段，可能会改变未来乳腺癌患者的随访复查，以及阻止部分患者出现复发转移，将危机扼杀于摇篮之中的希望。
例如，在高危内分泌型患者中，若后续 MRD检测呈阳性结果，且ctdna提示 ESR1突变，患者首先要做全身的CT、核磁等检查，并可考虑将 AI类药物更换为氟维司群，以防止可能出现的复发转移。



晚期篇
晚期乳腺癌基因检测主要是针对用药靶点的检测，常分为各种套餐，例如按照基因数目可分为大套餐、小套餐等，按照分子分型的适配情况可分为内分泌型套餐、三阴性套餐等。
常规的检测方式为肿瘤组织切片、血液（ctdna技术）、含肿瘤细胞的胸腔/腹腔积液等，具体用哪一种方式需要根据不同情况来判断。
例如一位肿瘤负荷很低的晚期患者，则优选组织切片来进行检测；若肿瘤负荷很高，且切片不是最新一次进展的组织，则优选血液来进行检测。
接下来我们指导大家如何选择项目。

1
晚期内分泌型用药套餐
适合人群：晚期内分泌型乳腺癌
检测意义：判断是否有靶向药可用
检测类型：肿瘤切片或血液
2025版本的 NCCN乳腺癌指南明确建议，晚期内分泌型乳腺癌需要检测包含PIK3CA、AKT1、PTEN、ESR1、BRCA1/2、PALB2、NTRK、HER2等在内的多种基因，以明确治疗方案，选择相关靶向药物。


晚期内分泌型用药套餐将这些必查的基因组成一个 panel小套餐，价格比大套餐降低一倍，并赠送遗传基因检测和 MSI检测（免疫治疗指标），适合经济条件一般的群友。
有很多群友问，查出来突变但没钱用药怎么办。其实这些基因突变涉及的药物有些即将纳入医保，有些有仿制药，有些有替代药，有些则有免费的临床试验可以参加，反正路很多，办法都可以想，但是如果不查的话就可能少了一个或者是多个治疗方案。

2
三阴乳腺癌用药套餐
适合人群：晚期三阴性乳腺癌
检测意义：判断是否有靶向或免疫药可用
检测类型：肿瘤切片
复旦三阴四分型根据 AR、CD8、FOXC1、DCLK1 这 4 个免疫组化指标的不同结果，将晚期三阴性乳腺癌分为IM型（免疫调节型），BLIS型（基底样免疫抑制型），LAR型（腔面雄激素受体型）和MES型（间质型），分别有不同的治疗方案。
本套餐将复旦四分型及晚期用药基因检测相结合，打造了符合三阴乳腺癌的精准治疗模式。根据不同分子亚型以及特定基因突变类型，选择不同的免疫或靶向药配合常规化疗，以达到更好的疗效，提高晚期三阴性患者的治疗效果。


在 2025年的 CBCS乳腺癌指南中，对晚期三阴性乳腺癌亚型及相关靶点的基因检测做了介绍。
本检测只可用切片，或切片+血液检测，无肿瘤组织切片的患者不适合此检测。



3
HRD及PDL1检测
适合人群：晚期所有乳腺癌患者
检测意义：判断是否有靶向或免疫药可用
检测类型：肿瘤切片
HRD 的意思是同源重组修复缺陷，根据 LOH（基因组杂合性缺失）、TAI（端粒等位基因不平衡） 和 LST（大片段迁移）这三个指标进行 HRD状态的评估。若 HRD阳性，提示患者使用 PARP抑制剂（如奥拉帕利）可能获得较好的治疗效果。
有很多群友分不清 HRR基因检测和 HRD检测的关系，这里面一个是因，一个是果，是从不同的视角去进行检测，我简单解释一下。
举个例子，张三被车撞骨折了，那么 HRR 就是被车撞，HRD 就是骨折，张三的领导只需要知道 HRR结果，或者是 HRD结果，都能得出他今天不能上班这个结论。同样，我们只需要知道 HRR基因突变存在突变，或者是 HRD结果为阳性，就能考虑使用 PARP抑制剂治疗。
PDL1 的检测目的是判断患者是否适合用免疫治疗，若 PDL1阳性，尤其是其 CPS结果大于 10的患者，使用免疫治疗可能获益较高，提示患者应该使用免疫治疗。
本检测只可用切片，无肿瘤组织切片的患者不适合此检测。

4
全基因检测套餐
适合人群：晚期所有乳腺癌患者
检测意义：判断是否有靶向或免疫药可用
检测类型：肿瘤切片或血液
全基因检测套餐包含所有的靶向基因、遗传基因、MSI、TMB、PDL1等项目，属于基因检测项目里面的大套餐，将能检测的指标几乎全部检测。
这些免疫指标在 NCCN乳腺癌指南中作为推荐检测项目，晚期各种分型的患者，若条件允许的情况下，可优先考虑全基因检测套餐。




本项目检测只有复发转移的患者才有意义，绝大多数早期患者是不需要检测的，但很多早期患者被其医生推荐做了全基因检测，花费两三万却没有一点意义，实在是巨坑。

5
MRD检测
适合人群：长期CR的晚期乳腺癌
检测意义：辅助判断停药时机
检测类型：肿瘤切片+血液
MRD检测在上面一章介绍过，在晚期乳腺癌中存在一些患者，经过治疗后长期保持无瘤的状态，看似治愈却又不敢停药，这种情况下，MRD检测会为停药时机做一些提示。



本篇文章出自爱乳初见的兔神 @Bwaaah
长篇幅原创请大家留下爱心支持一下！

原文地址：https://zhuanlan.zhihu.com/p/1906647248730855041