DRG让医保“大变脸”，保险业“坐不住”了！

千姿百态

文/林森 来源：燕梳师院
近期，DRG支付制度改革，就像一场“医保界的大地震”，打破了原有的医保支付体系。很多人惊觉，2025年以后，只要用医保看病，就躲不开DRG的影响，医生除了关心怎么给患者治病外，还要关心如何更省钱。DRG关乎着老百姓的“钱袋子”，也让保险公司“喜忧参半”。
从“大锅饭”到精细“套餐”
何谓DRG呢？DRG是一种医疗保险支付方式，根据病人的诊断、治疗过程、病情严重程度和资源消耗等因素，将病例分组，并为每个组别设定一个固定的支付标准。这种支付方式能够规范医疗服务行为，引导医疗资源合理配置，控制医疗费用不合理增长。
自2019年以来，国家医保局启动了住院费用按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革。截至2025年1月17日，DRG/DIP付费改革已基本实现全国统筹地区全覆盖。
为何要实施DRG呢？众所周知，我国正加速步入深度老龄化社会，人均寿命延长，疾病发生率快速提升，人均医疗费用与医保缴费标准逐年上涨，医保基金面临较大压力。DRG支付制度改革可通过打包定价，控制医保开支，防止过度医疗，同时推动医疗资源的合理分配。
以前，医保报销就像“大锅饭”，不管哪种病，按项目报销，花多少报多少，可谓照单全收。可现在，DRG为医疗服务设定了预算上限，促使医院在提供医疗服务时更加注重成本控制。DRG支付制度改革将医保报销“打包定价”，就像去超市买套餐，不管套餐里是什么菜品，医保就按照固定的DRG支付标准给医院钱。为此，医院得精打细算，防止过度医疗，老百姓也能少花冤枉钱。
比如，现在患者做一个简单的阑尾炎手术，假设支付标准是1万元，医生让患者花了5000元，医院赚5000元，医生让患者花了1.5万元，忙乎一通，反而会倒亏5000元。所以，DRG之后，不会出现过度医疗。
对保险业而言，也意味着赔付支出的减少。在传统按项目付费模式下，医疗服务提供者可能会倾向于提供过多的检查和治疗，从而增加保险公司的赔付压力。而DRG模式下，保险公司可以更加精准地预测和控制赔付成本，提高经营效率。
保司“补钙变身”产品创新“不停歇”
DRG改革一落地，基本医疗保险的报销范围和额度可能受到政策的限制，自费药和高端医疗保险的市场需求将增加，而商业健康险通过提供更广泛的覆盖范围、更高的保额和更个性化的服务，可弥补基本医疗保险的不足，此时的商业保险成了“香饽饽”。
但机遇往往意味着更多挑战，面对DRG改革的这记“重拳”， 被打得“七荤八素”的保险业纷纷“补钙变身”，各家保险公司根据市场需求和支付环境的变化，创新保险产品。
例如，针对高端医疗需求，保险公司推出了覆盖更广、保障更高的中高端医疗险产品。这些产品不仅提供了更全面的医疗保障，还附带了丰富的增值服务，如就医绿通、住院垫付等，满足了消费者日益增长的个性化需求。各个保司使出浑身解数，只为在这场改革中“分一杯羹”！
面对中高端医疗险的“火出圈”也有业内人士唱反调，纷纷认为，DRG的初衷是控制花钱，中高端医疗只有在钱花出去才能用上报销理赔，在DRG制度下，钱都花不出去，何谈理赔？
对于整个行业而言，DRG改革也是个“大杀器”，“搅和”了整个行业格局。DRG的实施“逼着”保险公司“强筋壮骨”，纷纷利用大数据、人工智能等新技术，提高风险管理水平和客户服务能力。大型险企凭借技术和服务优势，在这场改革中“如鱼得水”，而中小险企就显得“压力山大”了，不仅要在数字化转型、产品创新上小步快跑，还要在服务升级方面绞尽脑汁下功夫。
同时，DRG改革也能够推动保险机构与医疗机构的深度融合，共同探索降低成本、提高服务质量的方法。例如，保险公司可以通过与医疗机构合作，建立健康管理平台，为消费者提供全方位的健康管理服务，预防疾病的发生，降低赔付风险。
守住老百姓“稳稳的幸福”
面对此次改革，首都经贸大学农业保险研究所副所长李文中指出，DRG改革有助于保险公司控制商业医疗保险的成本，但同时也促使保险公司开发更多与医保支付方式相协调的产品和服务。
DRG支付制度改革“搅活”了保险业，带来了新的发展机遇，更对保险公司的产品创新、服务能力和风险管理提出了更高要求。未来，保险业需要进一步加强与医保部门的合作，探索数字化转型路径，提升服务能力和风险管理水平。只有这样，才能在这场改革中“乘风破浪”！
总之，DRG支付制度改革正在重塑保险业的生态格局，在保险业的“搅活”下，这场改革究竟是否能给老百姓带来“稳稳的幸福”？还要在实践中进一步检验。

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