凝血“瀑布学说”的“前世今生”

笑看风云

最近几年，血栓与止血检测市场非常火热，小D最近也忙着参加各种学习，通过学习，小D发现了凝血基础理论中的瀑布学说近些年也发生了很多变化，下面跟着小D了解一下“瀑布学说的前世今生”吧！
瀑布学说是指：正常情况下血液中的凝血因子以无活性酶原形式存在，当某一凝血因子被激活后，可使许多凝血因子按一定的次序先后被激活，彼此之间有复杂的催化作用的一种假说。



简易瀑布图

经典的凝血过程的“瀑布学说”是1964年Macfarlane、Davies和Ratnoff分别提出继而逐步完善的，他们认为凝血过程是一系列凝血因子相聚酶解激活的过程，通常分为内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同凝血途径，而所谓内源性或外源性凝血并非绝对独立的，而是互有联系。

1. 内源性凝血途径：
参与凝血的因子全部来自血液，启动因子是Ⅻ因子，当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原与Ⅻ因子接触激活为Ⅻa，部分Ⅻa与HMWK可使PK转变为激肽释放酶(K)，K又可与HMWK一起激活其余Ⅻa，Ⅻa继而激活Ⅺ因子为Ⅺa,Ⅺa在Ca2＋的存在下激活Ⅸ因子，进而激活Ⅹ因子。
2. 外源性凝血途径：
启动因子Ⅲ（组织因子，TF）来自组织，血液中不存在，血管损伤后组织因子进入血液，与激活的Ⅶ因子一起形成复合物，在Ca2＋的存在下使Ⅹ因子激活为Ⅹa。Ⅶa因子的活性与TF结合后大幅度增强。
3. 凝血共同途径：
是指Ⅹ因子的激活到纤维蛋白形成的过程。
①凝血酶原酶：因子Ⅹa、Ⅴa、Ca2+与PL（磷脂）在磷脂膜上组成的复合物。
②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶。
③纤维蛋白形成：纤维蛋白原在凝血酶作用下转变成纤维蛋白单体，然后在ⅩⅢa和Ca2+的作用下，纤维蛋白发生交联形成不溶的稳定的纤维蛋白，从而形成血凝块。



凝固反应图

凝血过程的中心环节是凝血酶的形成，凝血酶一旦形成可极大加速凝血过程。
而随着行业发展和自动化凝血检测的大面积普及应用，大量的临床案例也对传统的凝血机制提出质疑：
①如果Ⅻ因子、PK、HMWK参与的接触激活是内源性凝血途径的起点，那么相关因子缺乏临床上应该出现出血倾向；但临床病例观察发现Ⅻ因子、PK、HMWK先天性缺乏患者几乎无出血症状；而Ⅻ因子、HMWK体内缺乏易导致血栓形成倾向。
②先天性Ⅺ因子缺乏的患者多数有不同程度的出血倾向，提示Ⅺ因子是体内凝血过程中的重要性，也提示Ⅺ在体内的激活途径有其他因素。

③目前发现凝血酶（FⅡa）能够激活FⅪ，而这个过程没有FⅫ的参与，而FⅪa可通过自我激活从而放大凝血效应。


小D整理了搜集到的资料，根据目前的研究结果重新解释了瀑布学说中的部分关系：
①凝固系统的启动大部分受组织因子途径影响，小部分受内源性途径影响，而内源性途径在凝固系统中大部分起到放大和维持的作用。
②组织因子与因子Ⅶa结合后可激活因子Ⅸ和因子Ⅹ，且因子Ⅹ的活化比因子Ⅸ的活化更有效率。因子Ⅹa 将少量的凝血酶原转变为凝血酶。

③凝血酶形成后反馈激活因子Ⅴ和因子Ⅷ，并通过激活因子Ⅺ，使因子Ⅹ进一步活化，使凝固反应大幅度增强。

根据资料得出下图：


这样就修正了凝血的过程中的一些矛盾点。
随着不断的科学研究和行业技术发展，未来也可能出现更全面学术成果来填补空白，完善机制，这个过程需要我们不断的学习，使整个行业发展的更加繁荣，总之未来可期。
参考文献:《血栓与止血基础理论与临床》第三版、部分资料来源于网络

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