怎么看凝血五项的报告单？

乔帮主

凝血检验完整一点说是出凝血检验，或血栓与止血检验，其公认的是检验行业最难掌握的三大难点技术之一（血液和体液形态学诊断、微生物鉴定和出凝血的临床应用），由于出凝血机制复杂且检验项目影响因素众多，学习起来也十分困难，本节仅介绍每家实验室都会开展的凝血五项的基础知识，具体的应用会在后续的案例分析中详细介绍。先看报告单


第一部分：凝血五项的基础知识 先看一下凝血的过程（基于瀑布学说的凝血图示更容易解释这几个项目）图示。具体详解见（链接→）：司南说凝血：凝血四项基础知识。


1.1凝血酶原时间（PT）：是外源凝血途径常用筛选实验之一。PT延长超过3秒有临床意义。延长主要见于：①先天性FⅡ、FⅤ 、FⅦ 、FⅩ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；②获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病；③血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ的抗体。而缩短主要见于：先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。
1.2PT-INR：国际标准化比率的缩写。INR这个项目被设计出来主要的目的就是有效监测使用抗凝药物的效果，例如华法林。健康成年人，INR 值大约 1.0；有静脉血栓的患者 INR 值一般应保持在 2.0～2.5 之间；有心房颤动的患者 INR 值一般应保持在 2.0～3.0 之间。
1.3活化部分凝血活酶时间（APTT）：是内源性途径的一个常用的筛选实验之一。APTT延长 10s 以上有临床意义。其延长主要见于①血浆因子 Ⅷ、因子 Ⅸ 和因子 XI 水平减低：如血友病 A、血友病 B 及因子 XI 缺乏症；②严重的凝血酶原（因子 Ⅱ）、因子 Ⅴ、因子 Ⅹ 和纤维蛋白原缺乏：如肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低 （无）纤维蛋白血症等；③纤维蛋白溶解活力增强：如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进。④血液循环中有抗凝物质：如抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体等；⑤系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。缩短主要见于：①高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；②血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成；③妊娠高血压综合征和肾病综合征等。
1.4纤维蛋白原（Fg）：纤维蛋白原在凝血中是一个核心物质，其影响因素复杂而难以完全掌握，其在生理和病理的变化主要有三种：①纤维蛋白原减少：(<1.5g/l) 见于弥散性血管内凝血(DIC)和原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化。也见于蛇毒治疗(如抗栓酶、去纤酶)和溶栓治疗(UK、T-PA)，故是它们的监测指标。②纤维蛋白原增加：纤维蛋白原是一种急性时相蛋白，其增加往往是机体的一种非特异反应，常见于下列疾病： 感染：毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症；无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。 其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高。③纤维蛋白原异常：纤维蛋白原异常是一种遗传性疾病。患者纤维蛋白原含量可能在正常范围。但纤维蛋白原有质的异常，临床可无症或仅有轻度的出血倾向。
1.5凝血酶时间（TT）：是监测共同途经的一个指标，其延长3秒有临床意义。凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。
小结1：凝血五项/凝血四项总的来说是体外模拟凝血的过程，设计这些试验主要想了解的是身体有没有出血（低凝状态）的可能，其对于高凝状态的判断的指导意义就没有那么有重要（设计试验时对凝血的缩短限定的因素较多，所有只有少数情况是真正的高凝，其他更多的是技术问题，当然我们有其他项目去判断高凝）了。无论是PT、APTT还是TT，其主要都是一些凝血因子的级联反应，当出现因子质和（或）量的异常或是存在针对该因子的影响因素都会引起这几个项目的异常增加（临床应用较多）或者降低。因此分析时涉及到问题较多。
第二部分：怎么看这个凝血报告？


还是看这个报告单，首先需要看到部位是纤维蛋白原（Fg）这个项目，这个物质是凝血的核心物质，也是凝血因子中含量最多的物质，每一个试验（凝血五项）设计的终点都是纤维蛋白原变成纤维蛋白，最后交联凝固，所以Fg含量正常说明凝血物质核心是不缺乏（量）的，如果减低说明反应核心物质是缺乏的，对其他项目的结果就可能有一定的影响了，看本案例的结果是5.02，不光不缺乏还增加了，想一想其增加的主要原因（急性时相反应蛋）再看看患者所在的科室和诊断，我们就能猜到可能最主要的原因（感染引起），看完Fg的值（比如正常），那么我们回忆一下凝血途径的Y字型图（这个图一定要记住，这个是思考的核心图之一）。我们进入下一步


Fg结果看过以后，那么下一步需要看的是TT，其设计的目的是观察共同途径，就是凝血酶启动最后一步纤维蛋白原降解为纤维蛋白，纤维蛋白交联凝固的过程，所以TT可以代表所有对纤维蛋白形成或者纤维蛋白交联过程的影响因素（TT试验设计是有它的目的的，TT和Fg其实检测的都是纤维蛋白原，但是设计试验的特点不同使得反映的问题也是不同，可以简单理解一个是量的问题，一个是影响因素的问题，具体解释可见-链接→：TT和Fg不同的原因解释），如果出现延长说明存在对纤维蛋白原降解、交联过程的影响因素。本案例中TT处于正常范围内，说明总体上表现没有针对上述过程的影响因素。
接下来就是PT和APTT了，其延长分别代表了外源凝血途径和内源凝血途径途径的影响因素。然后根据两个途径上面的因子分析哪个路径的哪个因子或多个因子发生问题，然后再根据临床资料和相应的其他检查去判断结果异常的原因。本案例中PT和APTT都是正常，说明没有明显的因素影响其内、外源凝血途经。
小结2：对于一张凝血的报告单，由Fg→TT→PT/APTT的过程（个人习惯）去仔细研究，可以发现其中隐藏的异常情况（不要仪器做出什么就报告什么），合理的不合理解释也许是不合理中合理的存在。因此对于一个凝血的结果需要综合临床资料和检验资料（不仅仅是凝血指标，其他指标也影响到试验的过程和反应的过程）两个方面（必要时可直接去询问患者的情况）去做综合的判断，这里依旧建议多写备注以给临床医生必要的提示，当然诊断报告意义更大。
第三部分：签发报告单时需要了解的几个常见解释模式
     虽然凝血的临床应用十分复杂，但是其有一些固定的模式可供参考，对于解释凝血报告单常见的原因有所帮助。
模式1：PT明显升高，其余四项正常
这种模式最常见的原因是，患者刚开始服用抗凝药物华法林，或存在轻度的维生素K缺乏。因为PT检测中涉及的VII的半衰期很短，所以患者的凝血结果仅表现为PT升高，且通常其PT结果不会超过参考上限的一倍。造成这种模式的另一种可能是，患者先天性缺乏VII。当然，这是十分罕见的情况。
模式2：APTT明显升高，其余四项正常
当APTT明显升高时，根据患者有无出血的临床表现，可分为两类情况：
①患者存在出血。那最可能的是先天性缺乏VIII、IX、XI因子，也就是先天性血友病。
或者患者体内存在因子抑制物，最常见的是VIII因子抑制物，也就是获得性血友病。要初步的鉴别这两类疾病，可采用血浆混合试验。此外，血管性血友病的患者，APTT也可能单纯升高。
②当患者不存在出血表现时，APTT升高可能是患者体内存在的狼疮抗凝物（抗磷脂抗体）导致的。此外因子XII、激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HK）缺乏也会导致APTT升高，但这些情况极为鲜见。
模式3：Fg升高，其余四项正常
因为Fg不仅是一种凝血因子，同时也是一种急性时相反应蛋白。因此，在一些炎症、创伤和妊娠等情况下，它都可能升高。
模式4：PT和APTT明显升高，其余三项正常
出现这种模式的最常见的原因是：患者缺乏维生素K/口服抗凝药（华法林）/特定类型的鼠药中毒。而这三种情况都与维生素K有关。因为，维生素K对凝血因子II、VII、IX和X的活化十分重要。因此，当患者由于摄入不足，或长期使用抗生素，杀灭了可以合成维生素K的肠道菌群时，就会出现出血和PT/APTT升高。而抗凝药华法林和一些灭鼠药（如溴敌隆、溴鼠灵），则是作为维生素K拮抗剂，使上述四种因子活性降低。
注意1：当凝血标本采血量明显不足，或患者的红细胞压积明显增高时，导致抗凝剂与血浆比例失衡时，也会出现PT和APTT假性偏高，这类情况要与病理性增高相区别。
注意2：把紫头管中的血（含络合剂EDTAK2），偷偷倒进了蓝头管送检，那也会出现这种结果。此时，测一下血浆中的钾离子浓度，就真相大白了。
此外，先天性缺乏因子X、V、II中的一种时，也会出现PT和APTT的共同延长。当然，这是十分罕见的情形。
模式5：APTT和TT明显升高，其余三项正常
这种情况，一般是由于凝血标本采集不规范，标本中混有肝素导致的。因为PT的试剂中，含有能中和肝素的组分。而Fg检测一般是对血浆10倍稀释后检测的。所以，肝素对这两个项目一般无干扰。
模式6：PT、APTT和TT明显升高，Fg偏低，DD正常或升高
这种模式，最常见的原因是肝病（如肝硬化），导致肝脏合成的各种凝血因子不足。此外很罕见的情况是，先天性缺乏纤维蛋白原或纤维蛋白原结构异常。
模式7：PT、APTT和TT明显升高，Fg偏低，DD明显升高
出现模式7时，意味着患者凶多吉少——发生了弥散性血管内凝血（DIC）。DIC常见于产科意外、脓毒血症、恶性肿瘤等患者中。
要鉴别模式6和7，除了DIC时，DD结果往往更高外。还可结合患者基本情况和病史进行判断。
模式8：前四项均无法测出，DD可测出
遇到这种情况，重新审视一下这份凝血标本。这种情况下，多半是标本已经凝固了。


总结3：对于基础的凝血五项/四项的报告单的解读，检验人必须知道设计这个试验的目的，以及设计这个体外实验对映体内反应的过程，并熟练的掌握这个过程中可能出现的几乎所有影响因素，这样对这个报告单的解释才能更符合患者本身的状态。很难但需要去做。

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