指南梳理：晚期乳腺癌的内分泌治疗

纳兰烙烙

中国约 60% 左右的乳腺癌患者为激素受体阳性。

无论给予怎样的治疗，都难以避免复发转移。内分泌治疗在晚期复发转移性乳腺癌中有着重要的地位和作用。

那么，时至今日，晚期乳腺癌的内分泌治疗有着怎样的规范，又取得了哪些进展呢？

本文试图结合最新版中国乳腺癌治疗指南及美国 NCCN 指南，进行梳理。

首先，明确内分泌治疗的适应证不是所有的复发转移性乳腺癌都适用于内分泌治疗。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2017 版》中指出，晚期乳腺癌的内分泌治疗有如下适应证：

1. ER 和 / 或 PR 阳性的复发或者转移性乳腺癌；

2. 无症状的内脏转移和 / 或骨软组织转移；

3. 复发距手术时间较长，一般大于 2 年；

4. 原则上内分泌治疗仅适用于激素受体阳性，但是激素状态不明的患者或者是阴性的患者，如果临床发展过程缓慢，可试用内分泌治疗。

这里需要明晰一个内脏危象的概念。内脏危象是指由症状、体征、实验室检查及疾病快速进展确认的数个脏器功能异常。

换句话说，就是那些内脏转移的部位多并由此而产生了临床症状，需要快速解除症状，这种情况下首选的治疗手段是化疗。而对于那些肿瘤负荷不大的内脏转移则优先选择内分泌治疗。

其次，要准确把握病人的月经状态在乳腺癌的治疗特别是内分泌治疗的情况下，对于月经状态的准确把握是治疗的前提和基石。可以毫不夸张的说，不懂月经状态，出手便错。

那么，关于绝经的定义又是如何呢？

绝经一般是指永久性月经停止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少，满足以下条件之一者，即可判断为绝经状态：

1. 双侧卵巢切除术后；

2. 年龄大于等于 60 岁；

3. 年龄虽小于 60 岁，自然停经大于等于 12 个月，在近一年未接受化疗、三苯氧胺（TAM）、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH 和雌二醇水平在绝经后范围内；

4. 年龄小于 60 岁，正在服用 TAM 或托瑞米芬的患者，FSH 和雌二醇水平在绝经后范围内。需要特别强调指出的是，正在接受 LHRH 拮抗剂 / 激动剂的患者月经状况无法判断。化疗前未绝经者即使化疗后绝经，也不能判断为绝经后状态，化疗或内分泌或药物去势治疗后绝经的患者，需反复测定 FSH 和雌二醇水平，确认为绝经后状态时方能运用芳香化酶抑制剂（AI）。

由此可见，月经的判定需结合患者的年龄、停经的时长、排除药物的干预因素，并参考必要的实验室检查结果，方能得出准确的结论，从而为内分泌治疗打下基础。了解患者既往内分泌治疗的经过既往辅助内分泌治疗的经过是复发转移再次选择内分泌治疗的重要参考依据。临床上，通常将辅助内分泌治疗 2 年内复发的患者称为原发性耐药；而将辅助治疗 2 年后出现的复发转移称为继发性耐药。

不同的耐药机制将有不同的选择策略。绝经后晚期乳腺癌患者的选择模式：

注：FUL 氟维司群；AI 芳香化酶抑制剂；TAM 三苯氧胺对于绝经前的晚期乳腺癌患者，在加用卵巢去势的基础上，同样可参考上表模式来选择药物。掌握内分泌治疗的新进展一直以来，TAM 和 AI 是乳腺癌内分泌治疗的两大主流药物。

然而，近年来，随着乳腺癌基础研究的深入，特别是关于内分泌耐药机制的不断发现，以 CDK4/6 抑制剂为代表的药物逐渐走进临床。在最近召开的美国圣安东尼奥乳腺癌大会上，Palbociclib 、Ribociclib 、Abemaciclib（俗称三布）都发布了他们在一线或者二线内分泌治疗的相关数据。可以毫不夸张的讲，美国在激素受体阳性乳腺癌方面，已经进入了一个 CDK4/6 的「新时代」。

当然，因为药物可及性的原因，这类药物还需要在中国开展注册研究，运用到中国患者身上，可能还需要假以时日。但是作为一个乳腺癌的专科医生，我们必须追综到这些前沿的研究成果。总之，既遵循指南和规范，让病人得到合理的治疗，又结合患者的临床实际情况，作出个体化的精细和精准治疗，才能使晚期乳腺癌的患者带病延年！


参考文献:1. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017 版）中国癌症杂志 2017 第 27 卷第 9 期2. 中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识 2016   中华医学杂志，2016,96（22）本文作者：湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗

作者：任斗


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